Ozveny z edukačných seminárov III.
Edukácia v medicínskych otázkach a rozširovanie vedomostného okruhu našich členov je sústavnou úlohou SZSM. VR SZSM pracuje na plánoch vzdelávania nielen novo diagnostikovaných členov, a to najmä mladých, ale aj starších členov. Tiež pripravuje programy pre všetkých esemkárov na Slovensku (Bešeňová 2018) a aj medzinárodné stretnutia esmkárov (SR a ČR v Dudinciach a medzinárodná Abilympiáda 2018). Na týchto stretnutiach sa okrem tradičných pohľadov snažíme rozšíriť obzor zúčastnených aj o okrajové témy.
Jednou z prednášok bola i téma využitia konopy siatej a jej kultivarov v medicíne i v bežnom živote človeka. Aj vzhľadom k tomu, že problém konopy a výrobkov z nej rezonuje v spoločnosti, rozhodol som sa reagovať aj na túto potrebu ventiláciou myšlienok.
V ostatnej dobe Európska komisia odporúčala uľahčiť v jednotlivých členských štátoch prístup ku konope, ako k liečivu, v rámci zmiernenia utrpenia pacientov. Je len otázka, či ako spoločnosť sme schopní prijať zmierlivejšie postoje ku konope, z ktorej sa vyrába látka, na ktorú je možnosť získať návyk. Marihuana by sa tak stala "legalizovanou a v spoločnosti tolerovanou" drogou.
Konopa siata (Cannabis sativa L.) je "kontroverzná" rastlina. Má viacero kultivarov a aj v rámci jedného kultivaru majú obsah hladiny účinných látok rôzny, tak ako je to aj u ostatných rastlinných drog (názov "droga" je pre všetky sušené časti rastlín, ktoré sa používajú v liečbe). Z usušených listov konopy sa získava tzv. "mäkká droga" (v tomto slova význame je droga látkou, na ktorú vzniká závislosť), marihuana. A užívanie marihuany je jednou z alternatívnych metód ovplyvnenia príznakov rôznych ochorení či nežiaducich účinkov liečby, liečby SM nevynímajúc. Napriek "ospevovaným" účinkom má marihuana aj nežiaduce účinky, o ktorých sa už hovorí menej.
Marihuana sa používala po stáročia nielen ako "rekreačná droga", ale aj ako liek. Obsahuje viac ako 450 látok, pritom najmenej 66 zlúčenín patrí do skupiny tzv. kanabionidov a tieto ovplyvňujú v ľudskom tele, cestou špecifických receptorov, viaceré fyziologické funkcie a procesy.
Pacienti pri fajčení marihuany pociťujú úľavu najmä v bolestiach a svalových kŕčoch. V literatúre sa uvádzajú skoršie výskumy, ktoré uvádzajú, že marihuanu v minulosti používalo asi 8% pacientov s SM. Ostatnú dobu toto percento vzrástlo až na 43%, z nich 58% začalo s fajčením marihuany až po diagnostikovaní ochorenia SM. Tieto údaje sú z krajín, kde je marihuana voľne prístupná, resp. je uvoľnená ako liečivo. Niektoré pramene uvádzajú, že by ju začalo fajčiť až 76% pacientov, ak by bola prístupná.
Serióznych štúdií a laboratórnych experimentov je nedostatok, takže sa nedá objektívne potvrdiť účinnosť marihuany v liečbe pacientov. Niektoré štúdie, sledujúce účinnosť kanabionidov pri SM, majú až protichodné výsledky....Výsledky klinických štúdií nie sú jednoznačné, nedokazujú pozitívny účinok či benefit marihuany na SM. A tak využitie marihuany v modernej medicíne zostáva obmedzené. V čase "medicíny dôkazov" neexistujú jednoznačné vedecké dôkazy o jej účinku, napriek tomu je marihuana už vo viacerých krajinách Európy pre liečbu SM uvoľnená, legálna. Marihuana sa tak stáva akýmsi doplnkom, nie alternatívnym spôsobom liečby pacienta. Pokiaľ sa pacient s SM lieči len marihuanou, jednoznačne je to chyba, pretože SM má svoj klasický priebeh, do ktorého marihuana nezasahuje. Podávaním marihuany sa ovplyvňujú najmä sprievodné znaky ochorenia, teda nie jej podstata.
V súčasnosti sa vo svete pri liečbe SM používa plejáda liekov, ktoré v serióznych štúdiách dokazujú úspešnosť liečby. Bolo by chybou, keby pacient s SM ochorením nevyužil liečbu ponúkanú na základe najnovších výskumov a lekárskej praxe. Tieto lieky majú aj svoje nedostatky, ale benefit je podstatne väčší ako nežiadúce účinky.
Konope má mnoho účinkov na ľudský organizmus. Môže sa použiť na liečbu ako podporný liek na viaceré ochorenia a na ich príznaky. Snáď najviac, okrem psychotropných účinkov, je využívaná jej vlastnosť tíšiť bolesť. Napriek tomu, že máme množstvo veľmi účinných liekov na zvládnutie bolestí, ich vedľajšie účinky môžu znemožniť zvyšovanie dávky tohto lieku. V takomto prípade je možnosť i na Slovensku predpísať určitý prípravok, ktorý je výťažkom z marihuany.
Existujú literárne údaje, ktoré potvrdzujú, že marihuana môže pomôcť pri svalových kŕčoch súvisiacich s poškodením nervovej sústavy alebo pri niektorých svalových ochoreniach. Údaje, že marihuana zastavuje alebo spomaľuje šírenie rakoviny, treba brať s rezervou. Medicína dôkazu nás stále utvrdzuje, že metódou prvej voľby v liečbe rakoviny je doterajšia praxou overená onkologická liečba. A bolo by na škodu veci, keby pacient uprednostnil liečbu nádorového ochorenia marihuanou a premeškal by ten správny čas na svoje vyliečenie onkologickou liečbou. Marihuana však môže zmierniť nepriaznivé účinky chemoterapie, ako sú nevoľnosť, vracanie, slabosť a nevýkonnosť, strata chuti do jedla.
Kanabionidy (najmä THC - tetrahydrocanabinol) spomaľujú priebeh Alzheimerovej choroby, zlepšujú poruchy správania pacientov s demenciou. Všetky výskumy sa ale konali v skorých štádiách tejto choroby, preto je ďalší výskum v tejto oblasti stále nevyhnutný. Výskum z Izraela ukazuje, že fajčenie marihuany znižuje tras pacientov s Parkinsonovou chorobou a zlepšuje ich jemné motorické zručností.
Slovensko má aj v rámci Európskej únie pomerne konzervatívnu právnu úpravu užívania marihuany. Tolerancia výskytu THC u prípravkov z konopy siatej je na Slovensku nulová. V súčasnosti politici a právnici vedú vášnivé diskusie, či držanie marihuany (pre vlastnú potrebu) do dávky 0,5 gramu je alebo nie je trestným činom.
Liberalizácia zákonov o drogách je politickým rozhodnutím. Podklady na rozhodnutie politikov musia predložiť odborníci! Musia zvážiť všetky benefity aj negatíva. Ak by dôkazy o účinnosti marihuany pri liečbe ochorení boli dostatočne silné, tak zaviesť konopné produkty na lekárenský trh by mal byť len technický problém. Bolo by však potrebné zaobstarať pre potreby farmapriemyslu drogu v štandardizovanej kvalite, s presne stanoveným obsahom účinných látok, bez obsahu nežiaducich látok a v dostatočnom množstve umožňujúcom plynulé zásobovanie.
Naši pacienti s SM by uvítali širokú odbornú debatu o problematike používania kanabionidov v medicínskej praxi. A ak sa farmapriemyslu podarí vyrobiť účinné preparáty na uľahčenie problémov pacientom, potom by ich privítali na trhu s radosťou. Z tohto hľadiska vnímame odporúčanie Európskej komisie kladne.
V Slovenskej republike nie je na farmaceutickom trhu na liečbu SM prístupný žiaden preparát z okruhu látok obsiahnutých v konope siatej. V lekárňach, v drogériách či rôznych predajniach s výživovými doplnkami je možné zakúpiť si produkty obsahujúce výťažky z konopy, avšak tolerancia na THC je nulová. Pritom v okolitých štátoch to tak nie je. A keďže je voľný pohyb ľudí v krajinách Schengenského dohovoru, nie je možné vylúčiť, že sa produkty s obsahom THC dostanú na Slovensko.
Printové média či televízia i rozhlas bežne informujú o trestnej činnosti súvisiacej s pestovaním konopy aj s výrobkami zo sušiny, s marihuanou. Inými slovami, kto zatúži po užívaní marihuany, si ju vie zadovážiť na čiernom trhu. A keďže vlastnenie marihuany v SR je trestný čin (držanie čo i len jedinej cigarety marihuany), tak sa pacient nezdôverí s užívaním týchto látok druhej osobe. Ak pacient užíva marihuanu a nezdôverí sa svojmu lekárovi, môže nastať situácia, že kombinácia liekov predpísaná lekárom s marihuanou užívanou pacientom navodí nežiadúci stav na teréne interakcie látok. Môžu vzniknúť hneď alebo po dlhšom čase a tak ohroziť pacienta až na živote!
Lekár sa skôr ocitne v pozícii konzultanta - či mu konopa môže pomôcť pri jeho problémoch. Je však na samotnom pacientovi, či podstúpi riziko pestovania konopy v rámci domácich záhradkárskych aktivít, alebo si kúpi hotový produkt.
Vo svojej praxi som sa stretol len s jediným pacientom s SM, ktorý používal marihuanu v samoliečbe a s jedným pacientom, ktorý používal marihuanu na "rekreačné účely" a neskôr sa diagnostikovala u neho i SM. Prvý pacient, žiaľ, už dva roky nie je medzi nami. Užíval marihuanu pre mozočkový tras, ale len s malým efektom. Pri vyšších dávkach sa u neho vyskytli psychické poruchy a poruchy správania sa, a to v konečnom stave viedlo až k rozpadu manželstva. Druhý pacient, mladý muž, holdoval alkoholu a fajčil i marihuanu. Keď mal diagnostikovanú SM, zvýšil si dávku cigariet, lebo si na internete našiel stránku, na ktorej sa dočítal o liečbe sclerosis multiplex marihuanou. Následne bol na protialkoholickom liečení na Prednej Hore a tam sa vyskytla porucha správania a bola diagnostikovaná novo zistená schizofrénia. Po návrate z liečenia bol k stavu kritický a prestal užívať marihuanu. Po dvoch návštevách v mojej ambulancii sa viac neukázal, jeho osud mi je neznámy.
Na tomto mieste by som chcel povedať, že pri rozprávaní sa o užívaní marihuany drvivá väčšina diskutujúcich vychvaľovala a obhajovala priaznivé účinky konopy. Ani jeden sa nezaujímal o riziká zhoršenia zdravotného stavu, ktoré vyplývajú z užívania tejto drogy. Vo všeobecnosti sa hovorí o tzv. "mäkkej droge, rekreačnej čí príležitostnej". Poukazuje sa na to, že aj mnohí umelci užívali marihuanu a vytvorili úžasné diela. Už sa nehovorí o tom, že u časti abúzerov užívanie marihuany je prvým schodíkom k užívaniu "tvrdých drog". Tiež sa nehovorí o tom, že marihuana demaskuje latentnú schizofréniu (je 4x častejšia ako u ľudí, ktorí ju neužívajú). A už vôbec nie je pravdou, keď niekto tvrdí - "mám to pod kontrolou, mne sa to nemôže stať"! Práve títo "horlivci" najčastejšie zlyhajú.
Ak by sa na Slovensku "dekriminalizovalo" užívanie marihuany, aj lekárska obec by získala viac informácii o účinkoch kanabionidov na pacienta, ako na človeka, ktorý má reálne potreby liečiť svoj stav výťažkami z konopy. Koniec-koncov, ani o používaní produktov z konopy, ktoré neobsahujú THC, veľa nevieme. Na odborných neurologických seminároch sa o tom veľmi málo hovorí. Bol som však účastníkom viacerých prednášok psychiatrov, odborníkov na liečenie závislostí, a musím povedať, že som skôr počul negatíva, z ktorých ma doteraz bolí hlava.
V Slovenskej republike sú zavedené určité štandardy liečby SM. Predovšetkým novo diagnostikovaní pacienti sú liečení v centrách pre liečbu SM. Odhadujeme ich počet na niečo viac ako 2000. V roku 2016 naše zdravotné poisťovne vykázali cenu liečby týchto pacientov - a dosahuje horibilnú sumu - temer 45 miliónov Eur! Napríklad jedna 10 ml ampulka Ocrevusu stojí viac ako 6 100 Eur. A pritom liečba pre pacienta je bez doplatku. Ak by liečba relaps-remitujúcej formy SM u pacienta marihuanou bola efektívnejšia, určite by ju poisťovne uprednostnili. Primárne a sekundárne progresívne formy sú liečené predovšetkým symptomatickou, príznakovou liečbou. Je to z toho dôvodu, že zápalovú aktivitu ochorenia pri relaps-remitujúcej forme SM vieme modifikovať a kontrolovať, avšak degeneráciu, ktorá dominuje progresívnym formám nevieme ovplyvniť.
Z morálne etických dôvodov nemôžeme v štúdiách, ktoré sa zaoberajú liečbou relaps-remitujúcich foriem, požiť metódu dvojitej zaslepenej štúdie. Nie je možné v takýchto štúdiách nepoužiť najefektívnejšiu liečbu, pretože je tu možnosť závažného poškodenia zdravia pacienta až do konca jeho života. SM je totiž ochorenie, ktoré je nevyliečiteľné, ale pritom liečiteľné. Nie je preto možné v liečbe vytvoriť porovnávaciu štúdiu so skupinou pacientov liečených placebom alebo marihuanou. To si môžeme dovoliť pri progresívnych formách SM. Nepoznám serióznu štúdiu farmaceutických firiem, ktorá by porovnávala symptomatickú liečbu s liečbou pacienta pomocou marihuany. Nevylučujem však, že v individuálnych prípadoch môže marihuana zlepšiť stav pacienta, ale nie ho vyliečiť.
MUDr. Branislav Brežný