Poznámky k článkom Príspevok k pohybovým aktivitám esemkárov
Skleróza multiplex je v súčasnosti ochorením, ktorým sa zaoberá viacero medicínskych odborov. Zlepšením diagnostiky ochorenia a výchovou neurológov v tejto oblasti sme dosiahli skorú diagnostiku a súčasne i nastavenie pacienta na modernú liečbu. Farmakoterapia však nie je jediná, ktorá sa používa pri liečbe pacienta s SM. Do aktívneho diania v liečbe a smerovaní ďalších postupov vstupuje rehabilitácia a najmä fyzioterapia. Pani docentka PhDr. Kamila Řasová, PhD. s kolektívom z Kliniky rehabilitačného lekárstva 3. LF UK a FN Královské Vinohrady sa dlhú dobu venuje problematike vplyvu fyzioterapie na priebeh SM a vyvíja v tejto oblasti výskumné aktivity. Teda, nie sú to len empirické skúsenosti lekárov a pacientov s SM, že po rehabilitácii je pacientom lepšie. A doteraz dôkaz účinkovliečby fyzioterapiou v liečebnom procese je väčšinou založený na klinických prejavoch ochorenia. Pomocou vyšetrovacích metód "medicíny dôkazu" skutočnepani docentka dokázala reparačné zmeny na mozgu navodené fyzioterapiou. K tomu používa metódy, ktoré nám, bežným pacientom, nie sú známe. Preto by som tieto metódy teraz popísal, aby som sa im v nasledujúcich článkoch nemusel venovať a tak zbytočne znejasňoval text záplavou nových, a v tom kontexte, možno balastnými informáciami.
V štruktúre a funkcii nervového systému prebiehajú i počas života procesy známe z embryonálneho vývoja mozgu. Ide o adaptívne a vývojové zmeny - neuroplasticitu. Pacienti s SM pri výkone motorickej úlohy aktivujú nielen rovnaké motorické centrá ako zdravá populácia ale aj multimodálne kôrové oblasti, ktoré sa pri motorickej úlohe zdravého neaktivujú. A ako sa bude SM u pacienta vyvíjať závisí na dynamickej rovnováhe patologických a reparačných procesov, ktoré môžeme vhodnou intervenciou ovplyvniť. Tieto pochody však nevieme dokázať klinickým vyšetrením. A na to slúžia nové zobrazovacie metódy.
Magnetická rezonancia poskytuje zásadné informácie pre diagnostiku SM a jej priebeh, ale ako sa ukázalo, nedostačuje k popisu rôznorodých patofyziologických mechanizmov pri SM. Tieto metódy vychádzajú z MRI, napríklad funkčná magnetická rezonancie (fMRI) a zobrazenie difúzneho tenzoru (DTI).
Funkčná magnetická rezonancia je neinvazívne vyšetrenie, ktoré umožňuje zobraziť metabolický korelát neurálnej mozgovej aktivity cestou BOLD (Blood Oxyganation Level Dependent) signálu, ktorý je úmerný množstvu oxyhemoglobínu a deoxyhemoglobínu v krvi. Práve týmto vyšetrením môžeme doložiť jednu z foriem neuroplasticity - zmenu rozsahu aktívnych oblastí. Významné zmeny v mozgovejorganizácii pri SM vieme pomocou fMRI zobraziť a to už vo veľmi včasných štádiách ochorenia. Prvou reakciou na demyelinizáciu pri prejavenej paréze je kompenzačne zvýšená aktivita senzomotorického systému. Podobne sa však zvyšuje aj aktivita systému zaisťujúca pamäť a pozornosť. Nástup únavy je, podľa fMRI, sprevádzaný vyčerpaním kapacity na nábor ďalších prídatných oblastí senzomotorického systému.
Metóda DTI umožňuje skúmať štruktúru (mikroarchitektúru) mozgového tkaniva pomocou prevažujúceho smeru difúzie molekúl vody pozdĺž nervových dráh bielej hmoty. A na základe určenia preferenčného smeru tejto difúzie môžeme zobraziť hlavné dráhy a kvantitatívne posúdiť ich integritu. Toto vyšetrenie dokáže hovoriť o hustote axónov, smerovej súdržnosti (integrite) zväzkov nervových vlákien bielej hmoty a stupni (de)myelinizácie nervových vlákien. Zdá sa, že v budúcnosti by DTI mohla byť vhodnou metódou k hodnoteniu plastických zmien v mozgu.
Napriek týmto povzbudivým správam, nie je jednoduché hodnotiť vplyv tej-ktorej zložky liečebného postupu na neuroplasticitu. V liečbe sa totiž odzrkadľuje celý rad faktorov. Jednak je to závažnosť disebility (EDSS škála), spôsob a druh medikamentóznej liečby, patológia SM a komorbidita ostatných ochorení pacienta s SM, kondícia pacienta a na to viazaná schopnosť vytvárať nové pamäťové stopy ( učenie, rehabilitácia systémom "na úlohu zameraná pohybová aktivita" ), motivácia pacienta a jeho možnosti, tiež spolupráce pacienta a jeho rodiny, socio-ekonomický status a podobne. Napriek tomu sa zdá, že aj tieto pomocné zobrazovacie metódy dokresľujú klinický stav pacienta a pomôžu lekárovi orientovať sa v spletitosti problémov pacienta s SM.
Predkladám vám v Nádeji články Príspevok k pohybovým aktivitám esemkárov I.-III. Tieto články poukazujú na nutnosť cvičenia, rehabilitácie a fyzioterapie pacienta s SM. Fyzioterapia je, a to jednoznačne, súčasťou liečby SM. Pomocou nových vyšetrovacích a zobrazovacích metodík sa dokázala pozitívna úloha fyzioterapie pri liečbe SM. Cvičenie nie je teda samoúčelné. Je to "conditio sine qua non" (neodškriepiteľná požiadavka), bez ktorej by liečba SM nebola kompletná. I preto SZSM na svojich školiacich akciách má množstvo nielen prednášok s témou rehabilitácie, ale aj workshopy so zameraním na rôzne pohybové aktivity. Nielen pre to, aby sme ich videli, ale aby sme si ich aj vyskúšali. Pri tom nám pomáhajú renomovaní lektori. Ich prednosťou je aj to, že účastníci workshopu môžu klásť otázky priamo na cvičiteľa. Sú to najmä otázky, na ktoré akosi v bežnom živote nemá kto odpovedať alebo jednoducho si na pacienta nenájdeme čas.
MUDr Branislav Brežný