Správa z krajského seminára neurológov a rádiológov v Trenčíne 5. júna 2019
Biogen Slovakia s.r.o. zorganizovala tento seminár pod názvom: Diagnostika a sledovanie pacienta so Sclerosis Multiplex. Odborným garantom podujatia bola pani primárka neurologického oddelenia v Trenčíne, MUDr Andrea Cimprichová, ktorá seminár i viedla.
Seminár bol zameraný na spoluprácu neurológov a rádiológov pri diagnostikovaní pacienta s SM, jeho liečbe a ďalšom sledovaní jeho klinických prejavov i v kontexte s nálezmi pri použití rôznych zobrazovacích metodik.
V úvodnej prednáške, Aktuality v diagnostike roztrúsenej sklerózy, pani primárka vyzdvihla nutnosť skorej diagnostiky SM u pacienta, pretože už tento čas môže byť pre pacienta kľúčovým pre začatie liečby a vývoj ochorenia. Pripomenula, že SM je ochorením tisíca tvárí, je na mieste podozrievať z možnej SM i drobné neurologické príznaky, akým je klinický izolovaný syndróm. Na tabuľkách rozobrala históriu diagnostiky SM, klinické kritériá a kritériá berúce do úvahy MRI obraz ( lézie väčšie ako 3mm, ich lokalizáciu, výskyt v priestore a čase) a najnovšie aj kritéria pri použití likvorologického vyšetrenia ( oligoklonálna skladba ). Spomenula i nutnosť rozlíšenia a vylúčenia ochorení SM pripomínajúcich, pretože ich liečba je iná. Tiež poukázala na potreby dôkladného sledovania nielen klinického priebehu ochorenia, ale aj MRI nálezov. Často zvýšená aktivita ochorenia v MR obraze signalizuje neúčinnosť medikácie a potrebu jej zmeny. Záverom prednášky pani primárka uviedla, že zvýšené pracovné zanietenie neurológov pre diagnostiku SM viedlo k výraznému skráteniu času potrebného k diagnostike SM a následne k rýchlej liečbe SM u našich pacientov. Tč. máme na Slovensku asi tri tisíc pacientov s SM liečených modernou liečbou, čo je o tisícku viac, ako sa doteraz predpokladalo.
Druhú prednášku, Zobrazovanie magnetickou rezonanciou v diagnostike SM a sledovaní aktivity ochorenia liečeného pacienta, predniesol doc. MUDr Víťazoslav Belan, PhD, vedúci lekár Dr. MAGNET s.r.o., z bratislavských Kramárov. V prednáške boli predstavené MRI obrazy zdravého mozgu, mozgu pacienta s SM ako i rôzne patológie pripomínajúce SM. Priblížil McDonaldové kritéria v ich vývoji, najmä poslednú revíziu, ktorá do diagnostiky zaviedla použitie likvorového nálezu, čo zjednodušilo diagnostiku najmä u pacientov s klinicky izolovaným syndrómom a tým umožnilo začatie špecifickej liečby bez toho, aby sa čakalo na nasledujúci atak. Priblížil poslucháčom filozofiu častosti následných kontrolných MR vyšetrení. Poukázal na to, že žiadanky na MRI vyšetrenia majú mať dôležité upozornenia klinika pre rádiológa. Mali by to byť najmä kedy a kde bolo urobené posledné MRI vyšetrenie pacienta, jeho výsledok (popis ) a čím je pacient liečený. Najlepšie je robiť kontrolné vyšetrenia na tom istom prístroji a ešte lepšie je mať k dispozícii CD nosič z posledného vyšetrenia. Máme totiž možnosť určitej sumácie snímkov a po odčítaní starých ložísk sa objavia nové ložiská alebo staré vyhojené ložiská. Môžeme potom hovoriť o dynamike ochorenia a s prihliadnutím k priebehu ochorenia u pacienta môžeme meniť liečbu. V ďalšej časti sa venoval atrofii mozgu v MR obraze. Je to pomerne nový pohľad na priebeh SM. Pacient s SM má rýchlejšiu atrofiu mozgu ako zdravý jedinec ( 3-4x ) a ak nie sú nové lézie, ale objavuje sa rýchla atrofia mozgu, hovorí to o aktivite ochorenia. Dobre liečený pacient s SM vykazuje nižšiu atrofiu mozgu ako neliečený. Pri sledovaní pacienta s SM poukázal aj na tzv. skrátený protokol, ktorý pri sledovaní pacienta má plnohodnotnú validitu, trvá podstatne kratšiu dobu a môžeme ho robiť aj čo 3 mesiace. Záverom príhovoru predstavil víziu spoločnej odbornej sekcie - neurológov a rádiológov ( ktorí sa venujú SM ) s cieľom zjednotiť postupy diagnostiky SM, sledovania liečby SM, vylúčenia SM-podobnýchochorení a vyhľadávania nežiadúcich komplikácii u pacientov liečených na SM.
Pán prof. MUDr Ľubomír Lisý, DrSc z neurologickej kliniky SZU a FNsP z Bratislavy predniesol tretiu prednášku, Pacient s vysokou aktivitou ochorenia, skúsenosti s natalizumabom. V úvode prednášky nás oboznámil s radostnou správou, narodilo sa nám v poradí štvrté dieťa u pacientky s SM liečenej natalizumabom pričom priebeh gravidity bol normálny a dieťa je zdravé. Všetky pacientky pri začatí liečby boli tehotné ale nevedeli o tom. Aj tento prípad hovorí o bezpečnosti liečby natalizumabom. Napriek tomu, že ethiopatogenézu vzniku SM nepoznáme, vieme o viac ako 270-tich génov, ktoré môžu participovať na vzniku SM. Až v 70% prípadov pri vzniku SM rozhoduje životný štýl, enviromentálne vplyvy. Ako bude vyzerať imunitný systém jedinca - o tom hovorí výbava šiesteho chromozómu. Samotné MRI vyšetrenie pacienta nehovorí nič o type imunitnej reakcie, avšak posledné mesiace sa ukazuje možnosť zistenia imunitných pochodov pri PET ( pozitrónová emisná tomografia) vyšetrení, pretože sa objavili nové značkované markery, ktoré, ako sa zdá, umožňujú imunitné reakcie a pochody v mozgu rozlíšiť. Táto informácia je na úrovni výskumov, predpokladá sa, že to bude schodná cesta odhalenia možného správania sa ochorenia u pacienta s SM. Pán profesor poukázal na jednoznačný prínos liečby SM u pacientov s vysokou aktivitou ochorenianatalizumabom , pri ktorých množstvo atakov kleslo až o viac ako 80% pri veľmi dobrom bezpečnostnom profile lieku. Natalizumab má aj tú výhodu ( oproti väčšine liekov na SM ), že nie imunosupresívny, čiže neznižuje imunitné reakcie pacienta, kedy by sa mohla vyskytnúť oportúnna infekcia. Je dôležité pacienta pravidelne sledovať i na prítomnosť protilátok proti JC vírusu, ktorý môže dať vznik LMA ochoreniu ( progresívnej multifokálnej encefalopathii). Infekcia týmto vírusom môže okrem LMA postihovať izolovane len mozočok, mozgovú kôru či meningy. Ich obrazy sú rôzne, avšak spôsobené jedným a tým istým vírusom. Názov tohto polyomavírusu (2), JCV- John Cunningham virus, je podľa mena prvého pacienta, u ktorého bol vírus izolovaný. K primárnej infekcii JCV dochádza v detstve, v dospelosti je až 80% premorenosť populácie týmto vírusom. Avšak u ľudí s dobrým imunitným systémom sa infekcia neprejavuje, hoci sú hostiteľmi tohto vírusu. Ostatnú dobu sa diskutuje o možnosti ovplyvnenia infekcie JCV cestou protilátok proti BK vírusu, ktorý je tiež polyomavírus (1), avšak jeho hostiteľom je oblička. Pacienti s vysokými titrami protilátok proti JCV a liečení viac ako dva roky natalizumabom vyžadujú zvýšenú starostlivosť neurológa pre možnosť vzniku LMA. Ďalej sa pán profesor venoval IRIS syndrómu ( zápalový syndróm imunitnej rekonštitúcie- Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome ) pri LMA a možnostiach liečby a výkladu jednotlivých liečebných postupov. Priebeh LMA je iný ako atak SM alebo progresívna forma SM a aj jej obraz na MRI je iný. Aj preto je potrebné sa venovať pacientom s SMa upozorňovať ich na možné klinické prejavy i iných ochorení, ktoré môžu sprevádzať liečbu SM. Záverom zhodnotil natalizumab ako výborný liek v liečbe SM u pacientov s vysokou aktivitou ochorenia, vyzdvihol jeho bezpečnosť a ochranu pacienta pred závažnými následkami a ťažkou dysebilitou, ktoré hrozia neliečenému pacientovi.
Poslednú prednášku, Včasná detekcia asymptomatickej PML, predniesla pani MUDr Andrea Glézlová, z MRI pracoviska FUTURUM, s.r.o z Trenčína. Prednáška bola praktickou ukážkou MRI scanov pacientov s SM. Mali sme možnosť vidieť lézie v bielej hmote mozgu, kortikálne i juxtakortikálne, v mieche. Mali sme možnosť porovnať vývoj ochorenia u jedného pacienta s odstupom mesiacov, sledovať aktivitu ochorenia v počte ložísk, ich aktívnosti ( gadolíniom sa sýtiace ) ale aj postup atrofizácie mozgu. Poukázala na rozdielny obraz SM a LMA, kde za jeden mesiac ložisková lézia až strojnásobí svoj objem! Aj preto je dôležité, aby neurológ na žiadanke uviedol podrobnejšie klinický stav pacienta, nielen lakonicky - sledujeme pacienta s SM ....
Tohto seminára sa zúčastnili lekári Trenčianskeho samosprávneho kraja, z nemocníc i ambulantní lekári. Odzneli zaujímavé témy a najmä mali sme možnosť získať najnovšie poznatky o diagnostike, liečbe, smerovaní výskumu SM a jeho uplatnenia v praxi, názory na liečbu nielen SM ale i možných pridružených ochorení.
Vďaka patrí nielen prednášajúcim, ktorí bravúrne zvládli svoj prednes zvolenej témy, ale i firme Biogen Slovakia s.r.o., ktorá umožnila toto stretnutie. Veľké ďakujem patrí i pani primárke, MUDr A. Cimprichovej, za organizáciu tohto podujatia. Mne ostáva len dúfať, že podobné akcie budú i v budúcnosti a nielen v Trenčíne.
MUDr Branislav Brežný