29. kongres European Commitee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS)
V dánskej metropole, v Kodani, sa v dňoch 2.-5. októbra 2013 uskutočnilo najväčšie stretnutie odborníkov na problematiku výskumu, diagnostiky a liečby sclerosis multiplex - ECTRIMS. Tento kongres prebiehal spoločne s 18. výroč-nou konferenciou - Rehabilitation in SM. Stretnutie sa stretlo s obrovským záu-jmom a zúčastnilo sa ho temer 8 tisíc účastníkov. O vážnosti a významnosti tohoto celosvetového stretnutia svedčí i to, že hostí privítala dánska kráľovná, jej veličenstvo Margrethe II., ktorá vládne na tróne 40 rokov.
Cieľom kongresu je predovšetkým iniciovať a podporovať základný i klinic-ký výskum a vzdelávanie lekárov a zdravotníkov, mimo záujem nestojí ani koor-dinácia aktivít zasahujúca do oblasti klinickej starostlivosti o pacientov alebo do oblasti osvetovej a propagačnej.
Míľnikmi v liečbe a diagnostike síce boli interferon -beta ( klinicky používa-ný v Európe od r 1996) a používanie MR vyšetrenia v diagnostike a sledovaniu dynamiky ochorenia. Ďalším míľnikom je súčasnosť, kedy na trh vstupujú nové a nové lieky významne zasahujúce do vývoja ochorenia a prognózy pacientov s SM. Predovšetkým nastúpila nová, základná paradigma prístupu k SM, ktorá zdôrazňuje nutnosť terapeuticky zasiahnuť na samom začiatku tohoto autoimún-neho ochorenia, ktoré dvakrát až trikrát častejšie postihuje ženy a týka sa pre-dovšetkým mladšej generácie. Väčšina novo diagnostikovaných pacientov s SMbýva medzi 20. a 30. rokom veku. Ak sa SM diagnostikuje, nie je dôvod odďa-ľovať liečbu. V progresívnej fáze SM (primárnej alebo sekundárnej) je už na liečbu neskoro a vzniknuté patologické zmeny v mozgu sú ireverzibilné (nez-vratné). Kým pri relaps-remitujúcej forme či atake ochorenia prevláda zápalová zložka, ktorú vieme ovplyvniť, pri primárne alebo sekundárne progresívnej forme prevláda degenerácia a tú vieme len minimálne ovplyvniť. Zistilo sa i to, že kognitívne funkcie sú lepšie u pacientov, ktorí dostali liečbu hneď, než tých, ktorí boli liečení až po niekoľkých rokoch trvania SM. Dokázalo sa, že remisiu ochorenia je možné dnes predĺžiť, ak sú k dispozícii účinnejšie lieky.
Doba, kedy možno pacienta s SM liečiť je relatívne krátka a práve tomuto tzv. terapeutickému oknu sa venovalo veľa pozornosti. Dr Montalban zo Špa-nieska hľadal faktory, ktoré by predikovali terapeutickú odpoveď u pacientov. V jeho práci nenachádzame jednoznačnú odpoveď: okrem veku a štádia ochorenia pacientovi nevieme odhadnúť terapeutickú odpoveď na liečbu. Dlhodobá prog-nóza je závislá od klinickej aktivity ochorenia spolu s aktivitou sledovanou pri MRI vyšetreniach, najmä v prvých rokoch liečby. Štúdia BENEFIT poukázala na silnejší liečebný účinok u pacientov s menej diseminovanou SM a ktoré ma-lo nižšiu aktivitu. Dr Romeová z Talianska prezentovala 8 ročnú štúdiu s kohor-tou 4000 pacientov. Jej práca mala cieľ identifikovať skoré prediktory dlhodobej klinickej odpovede u relaps-remitujúcej SM liekmi modifikujúcimi SM (glatira-mer acetát, interferon 1a alebo 1b). Jednoznačne sa potvrdil prínos MR pri sle-dovaní priebehu SM a z dlhodobého hľadiska jeho prínos pri predpoklade zhoršenia pacienta hodnoteného na škále EDSS. Odporúča na základe zvýšenej aktivity na MRI obraze modifikovať či meniť liečbu pacientovi aj bez klinickyvyjadreného relapsu. Horšie výsledky vykazovali muži a pacienti s vyšším ve-kom, disebilitou a aktivitou SM zistenou na MRI v dobe začatia liečby liekmi modifikujúcimi SM.
Na kongrese sa diskutovali i enviromentálne vplyvy, rizikové faktory. Stále sadiskutuje o vitamíne D , jeho znížená hladina je typická pre SM. Nevie sa ale, či znížená hladina je príčinou alebo následkom SM. Hore spomínaná štúdia BE-NEFIT tiež poukázala na vplyv hladiny vitamínu D v tele, môže ovplyvniť akti-vitu mozgového postihnutia a progresiu ochorenia najmä v jeho začiatku. Viace-ro štúdii tiež poukazuje na to, že vyššia hladina vitamínu D chráni pred novými relapsami a MR léziami.
Prof. Trapp z USA diskutoval problém remyelinizácie poškodeného nervové-ho vlákna. V mozgu môžu vznikať komplexy látok, ktoré bránia fyziologickej remyelinizácii a ak by sa podarilo tieto komplexy oslabiť alebo eliminovať, mohlo by dochádzať k spontánnej remyelinizácii bielej hmoty. Nesúhlasil s tvr-dením, že opravná kapacita mozgu dospelého klesá s vekom, poukázal na to, že kôrové (kortikálne) remyelinizačné procesy prebiehajú u väčšiny pacientov s SM i v ôsmom decéniu! Zdá sa, že toto bude tiež schodná cesta liečby SM v budúcnosti.
V minulosti sa zastával názor, že fyzická aktivita pacienta s SM je žiadúca ale nebola odporúčaná. Dôvodom boli obavy, že sa fyzickou aktivitou zhorší stav pacienta a aj malý fyzický výkon môže navodiť výraznú únavu. Dnes sa zastáva názor, že zhoršenie má len dočasný, prechodný charakter a aktivita skôr únavu znižuje a má aj rad ďalších pozitívnych účinkov na organizmus. Pôsobí protizápalovo, neuroprotektívne a zlepšuje a kognitívne funkcie. Má blahodárny vplyv na psychiku a život pacienta. Terapia fyzickou aktivitou či rehabilitácioupacienta s SM má charakter individuálneho rehabilitačného plánu. Dr Dalgas z Dánska uvádzal vo svojej práci, že 60% pacientov s SM má pravidelnú fyzickú aktivitu. Nezistila sa priama súvislosť medzi pravidelným cvičením a zvýšeným rizikom relapsu ochorenia. Poukázal na to, že pacienti ako prekážku aktívnej fyzickej záťaže najčastejšie uvádzajú únavu, zhoršenie ochorenia a nedostatok času. Preto podpora a motivácia zostáva kľúčovou úlohou lekárov a rehabilitačných pracovníkov.
Veľa sa diskutovalo o účinnosti a bezpečnosti prípravkov na liečbu SM. Sle-dovali sa relapsy, disebilita, vznik aktívnych lézií počas liečby, atrofia mozgu, bezpečnosť a tolerancia liečby. Napríklad : štúdia s glatimer acetatom trvala 20 rokov, štúdia s laquinimodom ( ALLEGRO a BRAVO sú dvojročné medzi-národné štúdie a každá z nich mala viac ako tisíc pacientov) uvádzala zníženie progresie disebility až o 39%, štúdia STRATA predstavila bezpečnosť a účin-nosť natalizumabu počas šiestich rokov. Bližší rozbor prác na tomto mieste neuvádzam lebo presahujú možnosť jednoduchého zdelenia.
Spoločným menovateľom týchto prác je podrobné klinické i paraklinické sledovanie. Zistilo sa, že správne indikované lieky, liečba "na mieru" každému pacientovi, prináša benefit, zníži sa počet relapsov. Nie je úplne jasné, či a ako spolu súvisia relapsy a rozvoj dysebility. Únavnosť a dysebilita nie vždy súvisia s relapsom alebo s nálezom MRI aktivity ochorenia. Aktivita v MRI obraze však nemusí mať za následok relaps, klinické znaky zhoršenia alebo zvýraznenie únavnosti či dysebility. Tiež prebieha program skúmajúci niektoré lieky (liečba laquinimodom) i pri liečbe Crohnovej choroby, lupus nephritis a zrejme v neurológii sa budú používať ina Hutingtonovu a Azheimerovu chorobu.
Quo vadis liečba SM? Nechajme sa prekvapiť.
MUDr. Branislav Brežný