Adherencia a kompliancia

         Pri stretnutí v Piešťanoch sme si vypočuli veľmi peknú prednášku na témy výskumu a výroby lieku, na užívanie liekov a príčiny, prečo lieky nemusia byť účinné alebo naopak, lieky môžu za určitých okolnosti poškodiť....  Viacerí účastníci tohto mini-sympózia sa mi zdôverili, že toho bolo akosi veľa povedaného v krátkom čase a chceli by sa k niektorým myšlienkam vrátiť. Používali sa slová ako adherencia a kompliancia, ktoré nie sú bežné a ich význam je zahalený tajomstvom.   

         Nuž, adherenciu všeobecne definujeme ako jav alebo stav, v ktorom sa pacient  prispôsobuje liečebným postupom a nárokom lekára, akceptuje požiadavky preskripcie ( predpisovania liekov ), dodržiava pokyny lekára a ošetrujúceho personálu, ako aj prispôsobuje svoj životný štýl liečbe a svojmu ochoreniu či zdravotnému stavu.   

         Adherencia a kompliancia v klinickej praxi  spolu súvisia. Kompliancia je úzko spojená s užívaním liekov. Odzrkadľuje proces užívania liekov, dodržiavanie časového harmonogramu a dávkovacích schém. Samozrejme, že adherencia a kompliancia v klinickej praxi spolu súvisia, neznamená to však, že ak je splnená jedna , je automaticky splnená aj druhá. Pacient môže mať dostatočnú komplianciu, ale má nízku adherenciu a naopak.  Pri nízkej úrovni adherencie či kompliancie  hovoríme o non-adherencii či non-kompliancii.

         U ambulantných pacientov je to predovšetkým nespolupráca pri rehabilitácii alebo nedodržiavanie pokynov lekára či iného zdravotníckeho pracovníka v liečebnom procese, čo vyvolá progresiu ochorenia a komplikácie, ktorých vznik nebol nevyhnutný. V dôsledku nedostatočnej adherencie nastáva aj redukcia funkčných schopností organizmu a tým aj zníženie kvality života.  Zvyšuje sa používanie drahých, často málo dostupných, špecializovaných rezervných liekov, čo  vyvolá nečakané zmeny v terapii pacienta, niekedy  až zásadné.

         Aby  adherencia a kompliancia bola ideálna, musia sa  na nich podieľať nielen pacient, ale aj ostatní zdravotnícki pracovníci podielajúci sa na liečbe pacienta, ako sú lekár, rehabilitačný pracovník  či lekárnik.    

        Bez aktívnej spolupráce  pacienta sa o dobrej adherencii a kompliancii nedá hovoriť. V prvom rade treba edukovať pacienta, a ak je to nutné, aj jeho blízkych. Nielen o jeho chorobe,  ale aj o možnostiach liečby a liečebných postupoch. Tieto informácie by mali byť predovšetkým zrozumiteľné a ak sa vyskytne kolízia v názoroch, treba si situáciu vyjasniť.

Lekár by mal  akceptovať  zvyky a návyky pacienta a jeho rodiny.  Náhle zmeny v životnom štýle, i keď mienené v dobrom,  sa  však nemusia stretnúť s porozumením a úspechom. 

      Úloha lekára pri zvyšovaní adherencie a kompliancie je predovšetkým v komunikácii 

s pacientom. Vzťah medzi nimi by mal byť založený na vzájomnej úcte,  dôvere a úprimnosti. Lekár by mal byť vnímaný pacientom skôr ako jeho priateľ , ktorý mu chce pomôcť a nie ako administratívna prekážka pri ceste k  jeho zdraviu. Pacient by sa nemal obávať komunikovať s lekárom, aj keď si je vedomý, že niektoré rady a nariadenia nedodržiava. Zatajovanie informácií zo strany pacienta je neakceptovateľné, môže viesť v konečnom dôsledku k poškodeniu zdravia pacienta. Ak je príčinou zlyhania liečebného postupu nízka adherencia, je zbytočné rozširovať spektrum liekov či zvyšovať ich  množstvo .

       Pri zvyšovaní adherencie a kompliancie pacienta je úloha lekárnika veľmi významná i keď v našej populácii málo akceptovaná. V reklamách  na lieky a liečivá vysielaných v našich masmédiách počujeme, že sa máme pri ich kúpe poradiť so svojim lekárnikom. U nás sa takýto zahraničný model  interakcie pacient - lekárnik neujal. Pacienti považujú lekárnika skôr ako "predavača" hotových, priemyselne vyrábaných liekov. V tomto zmysle je úloha lekárnika v spoločnosti nedocenená, ba zaznávaná. Avšak na základe platnosti generickej preskripcie je dôležité, aby lekárnik ponúkol pacientovi všetky možnosti a bol nápomocný pri výbere jeho lieku. Musí ozrejmiť pacientovi dávkovanie predpísaných liekov a aj možné nežiaduce účinky, samozrejme nesmie zabudnúť na obmedzenia a interakcie medzi rôznymi liekmi, ktoré pacient užíva.  Lekárnik dokonca stráži lekára, či nepredísal toxickú dávku lieku. Toxická dávka na recepte by mala byť lekárom vyznačená, že si je vedomý dávkovania lieku. Ak sa to neustriehne, je obviňovaaný lekárnik!

         Pri zlepšovaní adherencie a kompliancie je postavenie lekárnika oveľa zložitejšie v porovnaní s lekárom. Lekárnik mnohokrát nemá vytvorený žiadny vzťah s pacientom, kontakt medzi nimi býva jednorazový a anonymný. Zníženie anonymity v lekárni môže prispieť k zvýšeniu dôvery pacienta k liečbe. Počítačové programy a vernostné systémy používané v lekárňach dnes umožňujú viesť si evidenciu o liekovom profile pacienta a tým prispievajú k lepšej kontrole farmakoterapie. 

       Adherencia a kompliancia nie sú len pojmy všeobecnej a klinickej farmakológie a 

farmácie, ale môžu byť považované za umenie presvedčiť chorého, že vďaka pokrokom v liečbe, jej personalizácii na stav pacienta spoločne s jeho prispením k liečeniu, vie zabezpečiť efektívnu a bezpečnú terapiu. 

         K zabezpečeniu efektivity a bezpečnej terapie je potrebné, aby lieky a ich formy boli použité ta to, na čo sú učené. Tabletky by sa mali užívať celé, len výnimočne drvené. Poťahované tabletky sú určené na to, aby sa začali rozpúšťať v nižších partiách zažívacieho traktu. Tiež granulky umiestnené v želatínových kapsulách sa nesmú vysýpať na lyžičku alebo ich rozpúšťať vo vode. Zaznamenali sme prípad, kedy pacient pri zápale stredného ucha si vysýpal tetracyklin z kapsuly do ucha! Samozrejme, že došlo k poleptaniu kože vonkajšieho zvukovodu a bubienka. Čapíky sú určené predovšetkým na umiestnenie v konečníku, nie sú určené na jedenie! - napriek tomu, že obsahujú kakaové maslo. Lieky určené na vonkajšie použitie sa nesmú používať vnútorne, teda užitím.  Nesprávne používanie liekových foriem vždy vedie k poškodeniu pacienta. Takýmto príhodám treba predchádzať a nie ich riešiť až vtedy, ak sa vyskytnú.

         Lieky sa majú užívať v stanovený čas v priebehu dňa. Sú lieky a ich formy, ktoré potrebujú na nástup účinku dlhšiu dobu. Niektoré síce dosiahnu rýchlo hladinu účinnosti v krvi, ale rýchlo sa z tela vylúčia a preto treba podať ďalšiu dávku. Takto rýchlo účinkujú lieky proti bolesti, ale antireumatické lieky "chytia" hladinu dlhodobej účinnosti asi za 3 dni. Tiež antibiotiká potrebujú na svoj účinok dlhšiu dobu, spravidla, keď sa pacient začne lepšie cítiť. Časť pacientov preto lieky vynechá, riskujú znovu vzplanutie zápalu, vzniká rezistencia baktérií na antibiotikum nielen u pacienta ale všeobecne, takže keď napadne rezistentná baktéria citlivého jedinca, antibiotikum nezaberie a pri takto zlyhanej liečbe môže  byť poškodený iný pacient. Psychiatrické lieky, najmä antidepresíva začnú účinkovať až za 2-3 týždne. Okrem toho sa obvykle depresívnym pacientom pri zahájení liečby prechodne pohorší a pacienti majú tendenciu liečbu prerušiť a odmietať. Preto je veľmi dôležité, aby sa sám pacient pýtal ordinujúceho lekára na farmakokinetiku lieku: ako liek užívať, v akom časovom intervale liek užívať a ako dlho treba liek užívať.

         Niektoré lieky sa majú užívať  na lačno, tj. nielen na prázdny žalúdok, ale minimálne pol hodinu pred jedlom. Iné lieky sa musia užívať s jedlom, či po jedle, pri niektorých nie je možné požívať alkohol (a to v akejkoľvek forme) alebo sa nesmú lieky užívať s bielkovinami (mäso, mlieko a mliečne výrobky).  Probiotiká by sa nemali užívať spolu s antibiotikami,  majú sa užiť medzi dvomi dávkami antibiotika.  Lieky by sa mali zapíjať väčším množstvom vody, cca pol litra. Nemali by sa zapíjať ovocnými šťavami, džúsmi, mliekom. 

          Pacient by sa mal vždy opýtať, či niektorý predpísaný liek sa nevymyká pri užívaní z bežnej praxe. Problematické sa môžu stať aj ovocné šťavy alebo niektoré druhy ovocia, ktoré sa v dobrej viere konzumujú počas liečby. Problematické sú tiež napríklad energetické nápoje, ionové zmesi, tonizujúce nápoje obsahujúce chinín. Grapfruit napríklad blokuje ( až na 24 hodín)  cytochróm P450, ktorý sa zúčastňuje na odbúravaní niektorých liečiv, a tak dávka lieku sa náhle až zdvojnásobí, čo môže viesť k závažnej poruche zdravia. Tento princíp využívajú napríklad toxikomani, keď drogy zapíjajú grapovým džúsom, čím znížia dávku drogy pri zachovanom účinku.

       Okrem toho na adherenciu a koplianciu vplývajú aj sociálne-ekonomické vplyvy. K nim radíme napríklad vek pacienta, jeho etnickú príslušnosť, ekonomické zázemie rodiny aj

cenu lieku. Nezriedka sa stretávame s tým, že originálny liek má veľký doplatok a generický liek minimálny, pritom ich klinická účinnosť  rovnaká. Generikám pacient neverí, originálny liek však pre vysokú cenu odmieta.....Vplyv veku, najmä jeho predĺženie, vplýva na pamäťové schopnosti, celkovú kogníciu, mentálne schopnosti.  Neraz pacient preto neporozumie inštrukciám, zabudne , čo sa v ambulancii dozvedel. Pretpo je vhodné, aby s takýmto pacientom prichádzal k lekárovi aj rodinný príslušník. Tiež pacienti vyššieho veku majú prirodzený strach zo všetkého, z očakávania - akú novú diagnózu mu lekár prisúdi, aké nové lieky mu predpíše. Tiež má strach, že bez nejakého lieku sa nezaobíde, vzniká akási závislosť na určitom druhu lieku. Pritom sú to často pre život "nepotebné lieky " ako sú utišujúce lieky, spánok navodzujúce lieky, laxanciá, vitamíny..... 

         Ak si predstavíme, že už pacienti stredného veku majú 2-3 chronické ochorenia vyžadujúce liečbu a vekom diagnóz pribúda, nie je ťažké si predstaviť, že nie zriedka pacient užíva 15 i viac druhov liekov. Tým vznikajú tzv. interakcie liekov, chemické reakcie medzi liekmi, pričom novovzniknuté látky môžu mať negatívny vplyv na zdravie. Nežiadúce účinky liekov sa môžu sčítavať, v horšom prípade násobiť, môžu spôsobiť závažné poškodenie zdravia. Ak sa takáto situácia vyskytne, je potrebné informovať lekára o takejto príhode, pretože je potrebné liečbu korigovať.

         Kontrola liečby jednotlivých ochorení lekármi (nilen praktikmi)  sa stráca, stráca sa aj časová následnosť pri užívaní jednotlivých dávok liekov čo sa samozrejme  objaví vo výsledku liečby. Zistilo sa, že čím sa užíva viac liekov (aj na tú istú chorobu), tým je viac porušená kompliancia.

         Často máme lieky doma v lekárničke. To preto, keby sa "niečo" stalo. Lekárničku si treba pravidelne kontrolovať, či lieky už nemajú "prešlú" dobu použitia, tzv. exspiráciu. Liek po dobe použiteľnosti sa nesmie použi! Tiež liek, ktorý zmenil svoj vzhľad -  napr. farbu, alebo zmenil svoje skupenstvo ( prášok vplyvom chemickej reakcie alebo vzdušnej vlhkosti zkvapalnel ), môže byť potenciálne toxický a závažne poškodiť pacienta. Očné kvapky, najmä robené v lekárni, majú obmedzenú dobu použitia. Vždy sa treba v lekárni spýtať, akú dobu  ich možno používať po otvorení balenia.

        Čo by som povedal na záver? Liek je dobrý sluha, ale zlý pán. S liekom treba narábať uvážlivo. Treba sa vždy poradiť so svojim lekárom a lekárnikom a ak sa dohodne liečebný postup, treba ho dodržať.  Je vhodné mať pri návšteve lekára  napísané aké lieky a v akom dávkovaní ich užívame. Pri predpisovaní liekov je vhodné byť osobne, neposielať po niekom lístok so žiadosťou o predpis lieku. Lekár by mal byť s pacientom v osobnom kontakte.   A  ak sa vyskytne nejaká nová, neobvyklá situácia či reakcia, treba to vždy oznámiť lekárovi. Za žiadnych okolností lekárovi neklamať, lebo sa klameme sami. 

                                                                   MUDr Branislav Brežný