Benefit versus riziko pri dlhodobej liečbe pacientov s SM

Benefit versus riziko pri dlhodobej liečbe pacientov s SM V októbri 2015 sa uskutočnil kongres ECTRIMS, ktorý sa zaoberal okrem iného i problemati-kou liečby SM. Pri rozhodovaní sa o liečbe SM hrajú úlohu viaceré faktory. Z nich najpodstatnejšie sú bezprostredná ( okamžitá, aktuálna ) potreba pacienta a súčasne i dlhodobá účinnosť a bezpeč-nosť zvolenej liečby. Obaja - lekár i pacient - balansujú pri rozhodovaní v liečbe. Na jednej strane je očakávaný efekt liečby, benefit, teda to, čo pacientovi prospeje a na druhej strane je možné riziko poškodenia zdravia pacienta. Napriek tomu, že sa starostlivo zvažuje a vyberá liečba ( a ostatnú dobu môžeme voliť medzi viac ako desiatimi liekmi ), nie je každá „šitá na mieru“ pacienta. Mnohé riziká sa v priebehu liečby menia a tak je potrebné vyvíjať nové terapeutiká. Cieľom liečby je nielen udržať čo najdlhšie zdravie, ale predovšetkým predchádzať invalidite, rsp. prípadne ju oddialiť čo najviac. Moderné zobrazovacie metódy vrátane MRI vyšetrenia nie vždy korelujú s objektívnym neurologickým nálezom, prípadne s pocitmi únavnosti a dysebilitou. A tak medicína dôkazu má vážne trhliny. Všetky zobrazovacie, aj laboratórne vyšetrenia, sú totiž morfologické, popisné , eventuálne sa stanovujú hodnoty biochemických ukazovateľov, ale neodhaľujú, ako sa pacient má, čo cíti... Tiež výkonnostné testy EDSS sa môžu ( a spravidla sa aj menia) v priestore a čase. Stanovenie EDSS samé o sebe nemá dostatočnú výpovednú hodnotu a preto sa hľadajú nové možnosti priblížiť sa, čo do výkonnosti, k objektívnemu testovaniu pacienta. Cieľom liečby je dlhodobá prevencia invalidity. S tým súvisí pravidelné vyhodnocovanie účinnosti liečby a to v dostatočnom časovom období. Súčasne je potrebné identifikovať jednotlivcov s vysokým rizikom progresie ochorenia, či už so zvýšeným výskytom relapsov alebo prechodom do sekundárnej progresívnej formy SM. Dr Freedman konštatoval, že pre predilekciu dlhodobých výsledkov sú potrebné lepšie metódy hodnotenia krátkodobej odpovede na liečbu a tými sú MRS, tedy modifikované skóre Rio a kritériá NEDA . Kritérium NEDA (No Evidence of Disease Activity) zohľadňuje prejav aktivity ochorenia podľa MRI, progresívne skóre EDSS a neprítomnosť klinického relapsu. Podstata hodnotenia podľa NEDA vychádza z predpokladu, že miera relapsov, progresia invalidity a MR aktivita nie sú vzájomne nezáviské ukazovatele. Krátkodobé účinky liečby zistené na základe ich kombinácie môžu predikovať výsledky dvojročnej a tie následne výsledky dlhodobejšie. Znížená odpoveď na liečbu u niektorých pacientov môže znamenať ich nechcené zhoršenie zdravotného stavu. Preto je potrebné ich včas identifikovať a predvídať u nich progresiu stavu a tak zmeniť liečbu ešte predtým, ako sa stáva neefektívna. Zdá sa, že vhodným nástrojom pre takýto prípad sa javí skóre MRS, ktoré u pacientov s relaps-remitujúcou SM zohľadňuje výskyt skorého relapsu a detekciu nových T2 lézií pomocou MRI. Na druhej strane, agresívnejšia či radikálnejšia liečba so svojimi závažnými nežiaducimi účinkami či toxicitou sa používa veľmi zriedka, alebo len v závažných a výnimočných prípadoch. A to v tých prípadoch, kde je očividné a zdokumentované zlyhanie liečby, či u pacientov, kde je od počiatku ochorenie veľmi agresívne. SM je iba vzácne letálne ( smrtiace ) prebiehajúce ochorenie. Mali by sme sa vyvarovať použitia liečby, ktorá má potenciál zvýšiť riziko invalidity, zapríčiniť väčšie poškodenie zdravia alebo zapríčiniť predčasné úmrtie – toto by mal byť primárny cieľ, nad rámec kontroly relapsov a progresie invalidity súvisiacej s SM.