CENTRÁLNA BOLESŤ A SM

Centrálna bolesť je v literatúre uvádzaná ako jeden z typických príznakov pre SM. Cen- trálna bolesť je definovaná ako bolesť podmienená léziou alebo dysfunkciou centrálneho ner- vového systému (CNS). Podmienkou je primárne poškodenie CNS v jeho rôznych častiach (etážach).

Skutočný výskyt centrálnej bolesti nie je presne známy, ale jej výskyt je pomerne nízky. V podskupine pacientov s cievnou príhodou v oblasti mozgového kmeňa, pokiaľ je súčasne prítomná aj porucha citlivosti, narastá výskyt centrálnej bolesti na 44 %, častý výskyt je aj pri multifokálnom poškodení CNS pri SM odhaduje sa na 28 %. Avšak v skupine pacientov s SM sa centrálna bolesť, popisovaná v literatúre, vyskytuje v 30 - 90 %, u nás v bežnej klinickej praxi sa odhaduje jej výskyt asi v 60%. V minulosti sa predpokladalo, že jej výskyt sa zvyšuje s dĺžkou ochorenia, vekom a u žien, najnovšie práce tieto predpoklady nepotvrdili. Dokonca centrálna bolesť môže byť prvým, často solitárnym, príznakom SM u pacienta.

Centrálna bolesť predstavuje nepríjemný a liečebne ťažko ovplyvniteľný syndróm vzni- kajúci po poškodeniach mozgu a miechy. Keďže mnohokrát nekoreluje so závažnosťou mo- torického deficitu, môže ostať dlho nediagnostikovaná a prekrytá inými bolestivými stavmi. Veľmi často bolesť býva obojstranná a viac postihuje dolné končatiny (až 87 %). Väčšinou má dlhodobý, perzistujúci, charakter. Menej často je záchvatový a intermitentný priebeh. Pacien- ti mávajú veľmi často bolesti muskuloskeletálneho pôvodu, ktoré pramenia zo zmenených pohybových stereotypov pri motorickej dysfunkcii pri postihu SNS a odhaduje sa ich výskyt asi v 16%. Poškodenie miechy vedie k svalovým kŕčom - spazmom a ku spasticite svalstva od miesta postihnutia nadol. V literatúre sa popisuje aj "SM objatie", ktoré sa tiež označuje ako "príznak anakondy". Je to pocit dysestézie či parestézie s pocitom zovretia hrudníka a brucha, obmedzuje pacienta v nádychu a spôsobuje mu bolesť pri dýchaní. V podstate je to kombinácie centrálnej neuropatickej bolesti miechového pôvodu so spasticitou svalstva. (Pod dysestéziami rozumieme abnormálne pocity ako brnenie, mravčenie, pálenie, ktoré sú oproti parestéziám vnímané veľmi nepríjemne až bolestivo. Môžu byť spontánne i provokované až po dotyku postihnutej oblasti.)

Centrálna bolesť je zvyčajne difúzna a premieta sa na väčšiu časť tela, napríklad na celú pravú alebo ľavú polovicu tela. Môže však byť ohraničená na časť tela, napr. na ruku, alebo len časť ruky. Môže byť vnímaná ako hlboká, povrchová alebo kombinovaná. Existujú veľké rozdiely v kvalite bolesti, dokonca aj medzi pacientmi s rovnakou diagnózou, ako napríklad: SM, cievna mozgová príhoda, nádory. Klinické prejavy centrálnej bolesti sú variabilné. Týka sa to hlavne charakteru, intenzity, distribúcie a časového priebehu bolesti.

 Centrálna neurogénna bolesť je obvykle trvalá, spontánne remisie sú vzácne. Bolesť je obvykle stála, niekedy v priebehu dňa kolíše, môžu sa vyskytovať aj intervaly bez bolesti. Bolesť spôsobená léziou miechy alebo demyelinizačným plakom máva často paroxyzmálny (záchvatový) charakter, alebo sa trvalá a záchvatovitá zložka kombinujú (napríklad neural- gea trigeminu). Pri centrálnej bolesti je zaujímavé, že je slabá odpoveď na bežnú analgetickú liečbu, a to aj pri užívaní maximálnych dávok liekov. Tiež je zaujímavé, že mnohí pacienti s centrálnou bolesťou nemajú na postihnutých miestach motorické príznaky. Len asi polovina pacientov s SM alebo po CMP má na končatinách paretické prejavy. Tieto charakteristiky centrálnej bolesti sú veľmi dôležité pre jej správnu diagnostiku a liečbu. Lekári sa často stre- távajú s určitou neochotou pacientov rozprávať sa o svojej bolesti, lebo bolesť má negatívny emočný náboj a považujú otázky lekára za nedôstojné.

Už v priebehu diagnostického procesu začíname s liečbou bolesti. Je potrebné hneď v úvode diagnostiky vylúčiť akútne bolestivé stavy. Spravidla je pacient v tomto období za- ťažený množstvom vyšetrení s rôznou čakacou dobou potrebnou na ich vykonanie. Bolo by neetické pacienta nechať trpieť v bolestiach, preto liečbu začíname čo najskôr, a to bežnými analgetikami. Hodnotíme aj efekt nastavenej liečby. Pri jej nedostatočnosti a pri podozrení na centrálnu bolesť ordinujeme antiepileptiká, ktoré majú vysokú účinnosť na bolesť a majú aj minimálne vedľajšie účinky. V minulosti sa ako preparát prvej voľby ordinoval carbamazepín. Novšie sa používajú aj gabapentin a pregabalin. Dôležité je nájsť optimálnu dávku, resp. mi- nimálnu účinnú dávku lieku.

Do prvej línie liečby centrálnej bolesti patrí antidepresívum amitriptylin. Má však viacero nepríjemných účinkov, ako je suchosť v ústach, ospalosť, závrativosť. U starších pacientov môže spôsobovať poruchy srdcového rytmu. Pacienta treba najmä v začiatkoch liečby mo- nitorovať a upravovať dávku lieku. Z moderných antidepresív sú to lieky typu: fluoxetin, du- loxetin a venlafaxin. Antidepresíva majú aj tú výhodu, že súčasne riešia aj depresívne stavy pacienta s SM.

Pri "tvrdohlavých" priebehoch centrálnej bolesti musíme siahnuť aj po "ťažkých kalibroch" ako sú opioidy a opiáty. Snáď najviac predpisovaným opioidom je tramadol, a to buď samot- ný, alebo v kombinácii s inými liekmi (napríklad myorelaxanciami pri vyjadrenej spasticite). Môžeme tiež ordinovať dihydrocodein, najmä ak máme po ruke preparát s pomalým uvoľňo- vaním. Pri zlej odpovedi na liečbu môžeme použiť aj opiáty typu oxycodon prípadne fentanyl (250-krát silnejší ako morfium). Výhodou týchto preparátov je možnosť použiť ich vo forme náplastí s možnosťou uvoľňovania aktívnej dávky po dobu až troch dní, čím sa docieli dlho- dobo vyrovnaná hladina lieku v krvi. Nízke dávky morfia nemali na centrálnu bolesť účinok, vysoké dávky 40-50 mg morfia podaného do žily mali odozvu len u troch pacientov z pätnás- tich a pacienti udávali zníženie bolesti len asi o polovicu.

Veľmi zaujímavou skupinou liekov či liečebných prípravkov sú preparáty z okruhu prí- rodných kanabionidov. V Českej republike v súčasnosti je možnosť ich predpísať na recept a tieto preparáty sú čiastočne hradené zdravotnými poisťovňami (až do výšky 10 % z ceny z predpísanej dávky do 30 gramov/mesiac. Nad rámec tohto je možné maximálne predpísať 180 gramov na mesiac).

Medicína dôkazu nepotvrdila ovplyvnenie priebehu SM kanabionidmi. Ich vplyv na spas- ticitu a bolesti je známy. Na trhu je nabiximol v podobe extraktu z konopných listov a kvetov. Má vyrovnaný pomer THC (delta-9-tetrahydrocannabinol) a CBD (cannabidiol), čo sú zák- ladné zložky konope. THC spôsobuje eufóriu, pocity dobra, má utišujúce a svaly uvoľňujú- ce účinky, tiež pôsobí analgeticky a má aj účinky proti zvracaniu. CBD má protizápalové a proti(epileptické) záchvatové účinky. Tiež sa uvažuje o neuroprotektívnom účinku. Konopí je viacero druhov, obsahujú viac ako iných 300 aktívnych látok a ich zdanlivo bezvýznamové účinky môžu zmeniť celkové účinky kanabionidov. Hovorím to preto, lebo originálne preparáty sú veľmi drahé a prakticky vylučujú ich predpisovanie vo väčšom množstve a pri liečbe prí znakov SM sa skôr ujali prírodné konopy (sušené rastliny). Tie majú nevýhodu, že nemôžeme presne stanoviť koncentrácie a dávku kanabionidu v užívanej forme. Vysoký obsah THC za- stúpený v rôznych kultivaroch spôsobuje bolesti hlavy, nevoľnosť a poruchy rovnováhy, do- konca i poruchy srdcového rytmu. U mladých ľudí sa vyskytujú kognitívne poruchy a možnosť demaskovania psychiatrických ochorení z okruhu schizofrénie či psychóz.

Úspešnosť liečby centrálnej bolesti závisí od viacerých faktorov. Ochorenie je multi- kondicionálne, multifaktoriálne a etiopatogeneticky nejednotné. Na jej zvládnutie je potreba odbornej zdatnosti lekára a veľkej trpezlivosti pacienta a jej zvládnutie je prvým krokom ku skvalitneniu života pacienta, esemkára nevynímajúc.

MUDr. Branislav Brežný