EVOKOVANÉ POTENCIÁLY

Evokované potenciály objektivizujú poruchu funkcie nervového systému v korelácii s klinickým obrazom a morfologickými metódami. Ich vyšetrenie skladá mozaiku diagnózy v priestore a čase. Zvlášť u pacientov s ochorením sclerosis multiplex. Môžu však byť skríningom porúch zraku a sluchu u novorodencov, ktorí sa ešte nevedia so svojimi problémami podeliť s rodičmi, alebo aj u pacientov v bezvedomí po traume alebo v kóme z iných dôvodov.

Základnou úlohou nervového systému je vedenie a odovzdávanie vzruchu. Informácie prichá- dzajú do nervových centier dostredivými, aferentnými, nervovými vláknami a z centra k výkonné- mu orgánu sa vedú vzruchy odstredivými, eferentnými vláknami.

Evokované potenciály sú elektrické odpovede, ktoré vznikajú v nervovom systéme a sú vyvo- lávané podnetmi špecifickej modality. V roku 1924 Hans Berger odhalil, že je možné namerať elektrickú aktivitu ľudského mozgu (EEG) pomocou elektród umiestnených na povrchu hlavy a následným amplifikovaním tohto signálu. Je považovaný za otca elektroencefalogramu. Počas nasledujúcich desaťročí sa ukázalo, že EEG je užitočným zdrojom pri zaznamenávaní mozgovej aktivity. V tej dobe bolo veľmi náročné posúdiť vysoko špecializované neurálne procesy. Prvé zrakové evokované potenciály vyvolané svetelným impulzom boli pozorované a študované v ro- koch 1935-36 (Pailine a Hallovell Davis) a publikované boli až v roku 1939. Vojna však zabrzdila výskum v tejto oblasti, ale v 50. a 60. rokoch 20. storočia výskum v neurovedách akceleroval. Počítačový program, schopný tejto funkcie, bol prvý raz predstavený Georgom Dawsonom v roku 1951. Program je nastavený tak, že reaguje iba na podnety, ktoré dorazili v istom, presne stanovenom intervale po signáli (týmto spôsobom odfiltrujeme "šum"). Avšak až zavedením po- čítačových techník v 80. rokoch sa podarilo zaviesť do bežnej praxe evokované potenciály ako diagnostickú metódu.

Evokované odpovede delíme podľa stimulovaného systému na: - zrakové (VEP, Visual Evoked Potentials)

- sluchové (BAEP, Brainstem Auditory Evoked Potentials)

- somatosenzorické (SEP, Somatosensory Evoked Potentials)

- motorické (MEP, Motor Evoked Potentials)

- kognitívne evokované potenciály (ERP, Event Related Potential)

V klinickom obraze je dôležitá prítomnosť odpovede, pretože absencia odpovede je najvýznam- nejším abnormálnym nálezom pri vyšetrení evokovaných potenciálov. Pri získanej odpovedi na stimul, grafe, sa hodnotí latencia, resp. rýchlosť vedenia vzruchu, amplitúda a tvar krivky. I keď sa vekom a pohlavím vyšetrovaného môžu niektoré krivky meniť, evokované odpovede väčšinou nie sú ovplyvnené po podaní barbiturátov, neuroleptík a psychostimulancií.

Pred vyšetrením sa odporúča dobre najesť, vtedy je vyšetrovaná osoba v pohode, kľudná, dobre znáša toto vyšetrenie. Niektorí autori neodporúčajú pol hodiny pred snímaním EEG a vy- šetrením evokovaných potenciálov používať mobilný telefón. Tiež sa odporúča pred ich sníma- ním umyť si vlasy (zníženie elektrického odporu).

Zrakové evokované potenciály

VEPy vznikajú ako odpoveď mozgu na podráždenie zrakových receptorov sietnice oka defi- novaným optickým podnetom. Sleduje sa odpoveď z periférie (sietnice) až do zrakového centra v okcipitálnom laloku mozgu. V grafe sa hodnotí predovšetkým vlna P100, najmä jej latencia, ktorá sa udáva okolo 10 0ms (milisekunda). Pravo-ľavosť diferencie vlny P100 je cca 6-7 ms. Tiež sa hodnotí celý komplex grafu a jeho amplitúda, zvlášť sa hodnotí graf pre pravé a ľavé oko. Práve poklesom amplitúdy a predĺžením latencie vlny P100, resp. defiguráciou celej krivky, sa lézia lokalizuje do oblasti retrobulbárnej. Svedčí to o demyelinizačnom poškodení zrakového nervu v rámci SM. VEPy sa však používajú aj pri iných, napríklad toxických či metabolických poruchách zrakového nervu, diabetickej retinopathie, glaukóme, nádoroch či atrofie optického nervu a pri ďalších ochoreniach.

Obr.: Zrakové evokova- né potenciály - a) sche- matické usporiadanie experimentu; b)typický priebeh odozvy

Akustické (sluchové) evokované potenciály

Kmeňové akustické evokované potenciály vznikajú ako odpoveď mozgu na podráždenie sluchového receptoru definovaným akustickým podnetom. Registruje sa odpoveď prebiehajúca mozgovým kmeňom, ktorá vzniká podráždením sluchového receptoru VIII. hlavového nervu na periférii. K stimulovanému uchu sa privedie definovaný stimulačný podnet, do druhého ucha sa privádza šum. Vyšetruje sa každé ucho zvlášť. Grafy AEPov a VEPov sú rozdielne. V AEPoch hodnotíme vlny I-III-V, pričom vlna I zodpovedá odrazu podráždenia periférneho nervu a vzniká v slimáku vnútorného ucha. Vlna III je odrazom zmien v oblasti dolného kmeňa a vlna V je odpove- ďou horného mozgového kmeňa. Dôležité sú hodnoty medzivrcholových intervalov vĺn I-III a vĺn III-V, ktoré stanovia rýchlosť vedenia vzruchu: periféria-horný kmeň a dolný kmeň-horný kmeň. Chýbanie vlny I poukazuje na periférne postihnutie sluchu, kým abnormity vĺn III a V poukazujú na postihnutie sluchovej dráhy v mozgu, v kmeni. Abnormálne zníženie amplitúdy vĺn býva spojené s úbytkom nervových vlákien, čo môže poukazovať na demyelinizáciu. Centrálne časti sluchovej dráhy (prebiehajúce mozgom) je ťažko spoľahlivo hodnotiť. BAEPy (niektorí autori uvádzajú len AEPy, v ORL sa tiež označujú ako BERA prípadne AABR - Automatic Acustic Brainstem Respon- se pri vyšetrovaní sluchu novorodencov) sa využívajú aj v intenzívnej medicíne ako ukazovateľ 

úspešnosti liečby. Tiež sa v niektorých krajinách vyšetrujú pri stanovovaní mozgovej smrti. Pri demyelinizačných ochoreniach sa vyšetrujú menej často, pretože sú mnohé iné vyšetrenia, ktoré sú pre stanovenie diagnózy SM presnejšie a najmä špecifickejšie.

Obr.: Akusticky evoko- vané potenciály mozgo- vého kmeňa

a) schematické usporia- danie experimentu b)typický priebeh odo- zvy

Somatosenzorické a motorické evokované potenciály

SEPy sú odpoveďou mozgu na podráždenie aferentných somatosenzorických vlákien periférneho nervu definovaným elektrickým podnetom. Sledujeme teda vzruch z periférie do miechy a následne do mozgu, do projekčnej oblasti mozgovej kôry. Hodnotia sa vlny podľa svojich latencií. Nevýbavnosť centrálnych odpovedí býva typická u pacientov s SM, najmä pri vyšetrení SEP n.tibialis. Vyšetrenie SEPov rôznych nervov môže odhaliť, ktorý úsek somato- senzorickej dráhy je poškodený. Od poškodenia periférneho nervu pri metabolických ocho- reniach počnúc (diabetes mellitus, ochorenia pečene, obličiek, alkoholizme a pod.), končiac miechovými či mozgovými ochoreniami (ako sú napríklad: nádory, cervikálna myelopathia, amyotrofická laterálna skleróza, ischemické príhody miechy a mozgu, degeneračné ochore- nia, SM...).

MEPy vznikajú ako odpoveď svalu na definované magnetické alebo elektrické podrážde- nie mozgovej kôry. Vzruch sa šíri kortikospinálnou dráhou k motorickým bunkám predných rohov miechy a odtiaľ k efektoru, príslušnému svalu. Odpoveď je možné snímať z relaxova- ného svalu alebo zo svalu, ktorý je ľahko kontrahovaný. Namerané hodnoty sa menia podľa stavu svalu, takže hodnotenie je obtiažne. Samotná metodika má svoje kontraindikácie, ktoré sú obdobné ako sú pri MRI vyšetrení.

Kognitívne evokované potenciály

ERP je nameraná mozgová odozva, ktorá je priamym dôsledkom špecifického vnemo- vého, kognitívneho alebo somatosenzorického podnetu. Ide teda o ľubovoľnú stereotypickú elektrofyziologickú odozvu na stimul. Skúmanie mozgu takýmto spôsobom poskytuje nein- vazívnu metódu na ohodnotenie mozgovej činnosti u pacientov s kognitívnymi ochoreniami. Od evokovaných potenciálov sa ERP líšia charakterom podnetu, ktorý je pri ERP endogénny. ERP sú merané pomocou EEG. Vznik kognitívneho evokovaného potenciálu je podmiene- ný zameranou pozornosťou na očakávaný podnet a jeho uplatnenie nachádzame najmä v neuropsychológii. K testovaniu kognitívnych funkcií je využívaná vlna P3 (P300), ktorá je v súčasnej dobe jediným štandardizovaným elektrofyziologickým parametrom k testovaniu kognitívnych funkcií. Túto vlnu môžeme vybaviť podnetmi sluchovými, zrakovými a somato- senzitivními. Nevýhodou ERP je nízka špecifičnosť napriek vysokej senzitivite. To obmedzuje ich klinický význam. Vizuálne ERP sú najčastejším materiálom pre skúmanie emócií.

Záverom

Evokované potenciály objektivizujú poruchu funkcie nervového systému v korelácii s klinic- kým obrazom a popisnými vyšetrovacími meto- dikami. Môžu dokonca určiť subklinické poško- denie či poruchu funkcie nervového systému. A to je veľmi dôležité práve pri demyelinizač- ných ochoreniach ako je SM. Správne položená otázka klinika, čo očakávame od toho-ktorého vyšetrenia, je základom určenia konečnej diag- nózy. Opakované elektrofyziologické merania majú výpovednú hodnotu nielen o priebehu ochorenia, ale môžu mať výpovednú hodnotu v odhade prognózy a správania sa ochorenia do budúcnosti. Výsledky týchto vyšetrení musí, sa- mozrejme, klinik reflektovať v liečbe pacienta.

MUDr. Branislav Brežný