Klinicky izolovaný syndróm a liečba glatiramer acetátom.
Skleróza multiplex je autoimunitné zápalové ochorenie centrálneho nervového systému. Zápalový proces je a priori nasmerovaný voči obalom nervových vlákien tvorených myelínom. Diagnostika ochorenia sa opiera vo väčšine prípadov o typický klinický priebeh relaps - remitujúceho ochorenia a o nálezy na magnetickej rezonan- ciii a v mozgovo-miechovom moku.
História diagnostiky a liečby SM prešla dlhým vývojom. Kritériá na stanovenie SM podliehajú revíziám na základe nových zistených skutočností o SM, opierajúc sa o najnovšie, najmä zobrazovacie a vyšetrovacie metódy.
Napriek tomu, že v dnešnej dobe máme moderné vyšetrovacie metódy, v prvom kontakte sa mi osvedčili "staré" kritéria podľa McAlpine-ho. Pri diagnostickej rozvahe sme používali tri stupne diagnostiky SM: pravdepodobná, možná a istá SM. Stanovenie diagnózy definitívnej SM bolo na základe priebehu ochorenia, teda klinického pozorovania. To trvalo určitý čas, ktorý tč. považujeme za premrhaný.
Preto pri uvažovaní o možnej SM zapájame do diagnostiky celú plejádu vyšetrení na potvrdenie tohto zákerného ochorenia a tak už pri prvom klinicky zachytenom ataku a pri súčasnom naplnení MRI parametrov ( pre disemináciu ložisk demyelini-zácie v priestore a čase ) stanoviť definitívnu diagnózu SM. Na základe tohoto môžeme hovoriť o klinicky izolovanom syndróme, prvom klinicky zachytenom ataku a definitívne diagnostikovanej skleróze multiplex.
Postihnutý človek nemusí prísť k lekárovi hneď pri prvom ataku a nemusí byť odoslaný na neurologické vyšetrenie praktikom hneď. Väčšinou prvý atak ochorenia býva prehliadnutý, pretože jeho príznaky nie sú alarmujúce. Mnohokrát až MRI potvrdí, že sa jednalo o klinický izolovaný syndróm. Preto je dôležitý i MRI popis ložisk vyvíjajúcich sa v priestore (multiplex) a čase ( relapsy a remisie).
Práve MRI vyšetrenie mozgu a miechy sa stalo akýmsi indikátorom kvality liečby SM už na úrovni klinicky izolovaného syndrómu. Sledoval sa účinok podávania glatiramer acetátu (GA) pacientom s SM. Už v r 2008 bola zhodnotená klinická aj MRI štúdia, ktorá vykazovala nízku aktivitu choroby s minimálnou progresiou: u 57% pacientov bolo EDSS stabilné alebo došlo k jeho zlepšeniu, u približne 2/3 pacientov užívajúcich GA pri liečbe už 15 rokov nedošlo k prechodu choroby do štádia sekundárnej progresie, 82% pacientov bolo naďalej schopných chôdze bez opory. V inej štúdii bol signifikantný (štatisticky významný ) účinok liečby GA zaznamenaný už po 6 mesiacoch. Dlhodobé sledovanie pacientov vykázalo negatívny efekt oddialenia začatia liečby GA a pravdepodobnosť potreby pomôcky pri chôdzi bola po 6 rokoch signifikantne zvýšená u pacientov liečených v prvých 9-tich mesiacoch placebom.
Vplyv liečby GA klinicky izolovaného syndrómu na oddialenie konverzie ochorenia do klinicky definitívnej SM bol skúmaný u 500 pacientov s prebehnutým jediným atakom. Výsledkom bolo významné spomalenie vývoja choroby a teda i skrátenie doby do druhého relapsu. Riziko konverzie do definitívnej SM sa znížilo o 45%, čas do výskytu ďalšieho ataku bol o 115% dlhší v porovnaní s placebom ! Celkovo po 5 rokoch trvania štúdie bolo 66,7% pacientov liečených od počiatku GA bez relapsu, pacienti zo skupiny oddialeného začatia liečby GA boli bez relapsu v 50,4% !
Prínosom, benefitom, týchto štúdií je poznatok, že je potrebné liečiť demyelizač-né ochorenia typu sclerosis multiplex hneď od začiatku! A to už od stanovenia diagnostického kritéria - izolovaného klinického syndrómu. Vyšetrenie magnetickou rezonanciou môže potvrdiť definitívnu diagnózu sclerosis multiplex už na úrovni klinicky izolovaného syndrómu a vie posúdiť priebeh a úspešnosť liečby.
Napriek tomuto všetkému nevieme dopredu odhadnúť priebeh ochorenia u konkrétneho pacienta. V rozhodovaní, ktorým liekom začať liečbu a aký postup zvoliť, by nám mohlo pomôcť objavenie "biomarkerov" či iných ukazovateľov, ktoré by predikovali vývoj ochorenia u konkrétneho pacienta pri užití konkrétneho lieku. Žiaľ, takýto "ukazovateľ" zatiaľ nemáme a je zatiaľ na úrovni sci-fi.
MUDr. Branislav Brežný