KOGNITÍVNY DEFICIT A MY

V ostatnej dobe sa veľmi často hovorí, že pacienti s SM trpia poruchami kognitívnych funkcií, kognície. Tieto poruchy vytvárajú určitý stupeň dysability, prinajmenšom dyskomfort. Okolie vôbec nemusí spozorovať tieto poruchy, avšak človek postihnutý takouto poruchou veľmi trpí, trápi sa. Nie je zriedkavé, že má pocit, či dokonca presvedčenie, že sa u neho rozvíja demencia. Už okolo 2 000 rokov pred Kristom si starovekí Egypťania všimli, že vysoký vek sa často spája s významným zhoršením pamäti. Tiež antickí lekári a filozofi opisovali proces úpadku duševných schopností súvisiacich so starnutím. Platón ale predpokladal, že staroba sama o sebe nemusí byť nutne sprevádzaná zhoršovaním mentálnej kondície. Teda, že sa jedná o dva deje. V stredoveku sa nevenovalo demencii veľa pozornosti. Ešte v 18. storočí sa slovom "demencia" označovali všetky duševné poruchy bez rozdielu. Philippe Pinel (po ktorom je pomenovaná psychiatrická liečebňa v Pezinku) začal pojem používať pre označenie rôznych chorôb spojených s deterioráciou pamäti. Predpoklad, že demencia je normálna súčasť starnutia, ale pretrval až do 20. storočia. Neuvažovalo sa o tom, že by príčinou tohto stavu mohlo byť ochorenie, respektíve skupina ochorení. Je nutné zdôrazniť, že demencia je choroba a naopak, starnutie neznamená byť dementný. Je mnoho somatických ochorení a úrazov, ktoré vedú k prechodnej, reverzibilnej poruche pamäti. Inými slovami, v súčasnosti pod pojmom demencia označujeme získaný klinický syndróm definovaný ako progresívna deteriorácia kognitívnych funkcií, ktorá nesúvisí s kvantitatívnou alebo kvalitatívnou poruchou vedomia ani depresiou a spôsobuje závažné narušenie funkčnosti v bežných denných aktivitách. Od poruchy kognície po demenciu je ešte kus cesty. Pomocou kognitívnych funkcií človek vníma svet okolo seba, jedná, reaguje, zvláda rôzne úlohy. Ide v podstate o intelektuálny proces, ktorý považujeme za samozrejmý a len málokomu napadne zamýšľať sa nad tým, že by nemusel fungovať automaticky. Kognitívne funkcie nám umožňujú nielen spoznávať okolitý svet, ale aj myslieť. Vďaka nim môžeme posudzovať, odô vodňovať, učiť sa, pamätať si to, čo sme už v minulosti urobili a vyjadrovať sa prostredníctvom jazyka. Inými slovami, sú zodpovedné za to, že vieme bez problémov fungovať v bežnom, každodennom živote. Medzi kognitívne funkcie patrí napríklad: pamäť, pozornosť, reč, rýchlosť myslenia, schopnosť pochopenia informácií, schopnosť posudzovania a riešenia problémov, plánovanie, organizovanie i sebakontrola. Koordináciu kognitívnych funkcií zabezpečujú mozgové centrá vo frontálnej (čelovej) oblasti mozgu. Z evolučného hľadiska sa táto oblasť mozgu vyvinula neskoro a u človeka je oveľa väčšia ako u geneticky najbližších primátov. Frontálne laloky predstavujú 40 % ľudského mozgu. Kognitívne funkcie nie sú vrodené, získavame ich učením. Vyvíjajú sa teda na základe skúsenosti sprostredkovaného učenia pri bežných situáciách v živote a preto môžeme považovať kognitívne funkcie za predpoklad myslenia u ľudí.

Kognitívne funkcie by sa mohli rozdeliť na 3 základné skupiny, i keď medzi nimi nie sú jednoznačné hranice: VSTUP (prijímanie informácií), SPRACOVANIE (spracovanie úlohy za použitia informácií), VÝSTUP (prezentácia výsledkov úlohy). Deficit kognitívnych funkcií sa dá aj charakterizovať ako nevhodný spôsob interakcií človeka s (učebnými) situáciami a úlohami. Poruchy týchto funkcií sú dôvodom intelektovej nedostatočnosti (v Pojem miernej kognitívnej poruchy sa v literatúre objavuje už viac ako 30 rokov. Je to stav, kedy sa výraznejšie či významnejšie zhoršia kognitívne funkcie, než zodpovedá danému veku jedinca, ale nespĺňajú kritéria demencie. Vieme, že mierna kognitívna porucha je heterogénna klinická jednotka, ktorú môžeme posudzovať z rôznych pohľadov. Z hľadiska príčin jej vzniku môžeme hovoriť napríklad o problémoch spojených s kardiovaskulárnym a cerebrovaskulárnym systémom, o neurologických ochoreniach s degeneračným potenciálom mozgu (SM nevynímajúc), úrazoch mozgu, psychiatrických, metabolických, hormonálnych, či infekčných ochoreniach. Z hľadiska vývoja môžeme hovoriť o reverzibilných, zvratných poruchách, alebo o progresívnych stavoch, ktoré môžu vyústiť do demencie rôzneho stupňa. A ak sa takýto stav nezachytí dosť včas, už v prvopočiatku, môže mierna kognitívna porucha progredovať do demencie, a to až v 15 % prípadov ročne a celkovo sa demencia vyvinie až v 80 - 90 % prípadov. Je potrebné zamerať sa na včasnú diagnostiku a odhaliť kognitívne poruchy už v ich začiatku. 

Zistiť, či sa za prejavom poruchy kognície neskrýva iné, liečiteľné ochorenie a potom je stav reverzibilný. Tiež je potrebné sústavné sledovanie kognície (cca v 3 mesačných intervaloch) pomocou psychologických testov. Tiež je potrebné sledovanie pacienta pomocou laboratórnych testov a paraklinických vyšetrovacích metód (napr. MRI), a to v závislosti od klinického priebehu ochorenia. Vieme, že atrofia mozgu u pacientov s SM je s ňou spojená. Pomocnými vyšetrovacími metódami ju vieme odhaliť, odmerať a stanoviť aj prognózu. Kognitívne poruchy idú ruka v ruke so závažnosťou priebehu SM. Poruchy kognície nastupujú u pacientov s SM skôr ako v bežnej populácii. Avšak ich problematika sa bežne nezachytáva pre potreby posudkovej činnosti sociálnej poisťovne. Zatiaľ nie sú oficiálne odporúčania pre farmakologickú prevenciu porúch kognície. Keďže sa jedná o veľmi nesúrodú skupinu ochorení, pri ktorých sa vyskytujú poruchy kognície rôzneho stupňa a závažnosti, ich cielená profylaxia je veľmi problematická. Najčastejšie príčiny porúch kognície (a následne demencie) sú dve. Sú to cerebrovaskulárne zmeny a neurodegenerácia. A práve na ne sa zameriava pozornosť lekárov, psychológov, rehabilitantov i sociológov. V prevencii môžeme ísť dvoma smermi. Jedným zo smerov je nefarmakologický prístup. Veľmi dôležitým faktorom je redukcia vaskulárnych rizikových faktorov a oxidatívneho stresu. Medzi ne na prvom mieste patrí zdravý životný štýl. Teda dostatok pohybu a autorehabilitačné zostavy. Veď je dokázané, že aeróbny a silový tréning zlepšuje kognitívne funkcie. Je nutné dopriať si aj dovolenku s aktívnym oddychom. Dopriať si kvalitný a osviežujúci spánok a zamedziť poruchy dýchania v spánku (spánkové apnoe), kedy mozog trpí nedostatkom kyslíka. Zvládanie stresu patrí k štandardným úlohám pacientov s SM a ichrodín. Je nutné liečiť prípadné komorbidity, akými sú: vysoký krvný tlak, ischemická choroba srdca a poruchy srdcového rytmu, cukrovka, hormonálne poruchy a pod. A nezabúdať na kognitívny tréning, ktorý je vhodný nielen pre seniorov, u ktorých predpokladáme nástup kognitívnych porúch, ale aj u mladších pacientov s postihom mozgu. Bolo by určite vhodné, najmä pri súčasnom životnom štýle, venovať sa kognitívnemu tréningu v celej populácii, teda aj v produktívnom veku, ak nie i skôr. Profylaxia zahŕňa i prijímanie potravy s vysokým antioxidačným indexom, ktoré spomaľujú starnutie mozgu. Sem patria vitamíny zo skupiny A, C, E, ďalej selén, lykopén, polyfenoly, lecitín. Potraviny by mali byť čo najskôr spracované a zjedené bez zbytočných konzervantov. Pri ich príprave treba používať len kvalitné tuky a do jedálnička zaradiť najmä omega 3 a omega 6 mastné kyseliny. Samozrejmosťou by mali byť vitamíny zo skupiny vitamínov B, najmä vitamín B12, kyselina listová. V neposlednom rade je nutné zvýšiť príjem vitamínu D a vápnika. Za samozrejmosť považujeme zníženie pitia alkoholu na minimálnu možnú mieru a nefajčiť ani pasívne. Farmakologický prístup pri prevencii kognitívnych porúch je vcelku problematický. Už aj preto, že poruchy kognície sú, ako som už povedal, nesúrodou skupinou ochorení, ktoré vyžadujú špecifickú liečbu. V súčasnosti na liečbu kognitívnych porúch nie je schválený žiaden liek. Sú však rôzne štúdie, ktoré skúmajú vplyv rôznych farmák na kognitívne poruchy. Napríklad post--hoc štúdia (2 850 pacientov) francúzskych vedcov odhalila, že preparát EGb 761 v dlhodobom horizonte znižuje riziko konverzie poruchy kognície do demencie. Je to látka, ktorá zlepšuje cievnu mikrocirkuláciu, má neuroprotektívny účinok, vychytáva voľné radikály, zlepšuje metabolizmus mitochondrií v bunke a podporuje neuroplasticitu. Európska lieková agentpra (EMA) schválila liečivo EGb 761 na liečbu vekom podmieneného kognitívneho deficitu, dostal sa do viacerých národných odporúčaní na terapiu neurokognitívnych porúch. Štandardná dávka EGB 761 by mala byť 120 mg/deň. Získava sa z listov rastliny Gingko biloba. Druhým zaujímavým preparátom je vinpocetin. Bol objavený koncom 60. rokov minulého storočia. Je to syntetický etyl ester apovinkamínu, získaného z listov Vinca minor. Tento preparát sa  používal najmä pri cievnych mozgových ochoreniach, ukázal sa jeho neuroprotektívny účinok a prínos pri ovplyvnení kognitívnych porúch. V posledných 15-20 rokoch sa dokázalo, že po dlhodobom užívaní došlo k reštitúciam poškodeného mozgového tkaniva, zvýšeniu metabolizmu, zvýšenia spotreby glukózy a kyslíka v ischémiou postihnutých ložiskách mozgu, zlepšil koncentráciu ATP, ktorý je zdrojom energie pre mozgovú bunku. Dokázal sa účinok najmä pri vaskulárnom podmienenom kognitívnom deficite. PET štúdie dokázali rýchle vychytávanie (a tak i účinok) vinpocetinu v štruktúrach majúci vzťah k pamäti a ku kognitívnym funkciám, k funkcii pozornosti a spracovaniu informácií, k vybavenosti pamäti, pozornosti, reči, procedurálnej i zrakovej pamäti. Vilikovics a kol. sledovali účinok perorálneho podávania vinpocetinu po dobu 12 týždňov pacientom s malým kognitívnym deficitom. Po liečbe došlo k zlepšeniu v MMSE teste ako aj v aktivitách bežného života (ADASCog) a celkovom hodnotení zdravotného stavu samotným pacientom (CGl). V roku 1991 bola publikovaná štúdia trvajúca 16 týždňov (203 pacientov). Sledoval sa MMSE a CGl. Jedna skupina užívala 3x10 mg, druhá 3x20 mg vinpocetinu, tretia placebo. Zistilo sa signifikantné zlepšenie kognície pacientov v skupine 3x10 mg, ale nesignifikantný rozdiel v závislosti od vyššej dávky vinpocetinu. Zaujímavé boli práce na zdravých jedincoch. U všetkých boli zaznamenané zlepšené výkony v oblasti pamäti. Pri kombinácii vinpocetin a EGb 761 boli zaznamenané aj zrýchlenia reakčného času. Modifikáciou neurotransmisie ovplyvňujú oba tieto lieky priamo zlepšenie kognitívnych funkcií a navyše na Slovensku nepodliehajú indikačnému ani preskripčnému obmedzeniu, na rozdiel od všetkých dostupných antidementív (indikované len na demenciu za prísnych kontrolných mechanizmov). Sú tak vhodné na symptomatickú liečbu všetkých typov kogintívnych porúch. Ich neuroprotektívny a potenciálne neuroreštauračný vplyv by sa mohol uplatňovať v samotnom procese neurodegenerácie a predstavovať tak možnosť kauzálnej (ochorenie modif ikujúcej liečby) všetkých primárnych neurokognitívnych porúch. Piracetam je pôvodnou látkou, pri ktorej boli popísané účinky, ktoré sa označujú ako nootropné. Nootropikum alebo nootropná látka je biochemicky aktívna látka, ktorá sa prirodzenou cestou zúčastňuje na mozgových metabolických procesoch a umožňuje mozgu riadiť všetky mentálne aj telesné funkcie. Užívanie takéhoto mozgového nutricientu poskytuje: zostrenie zmyslového vnímania, spracovanie väčšieho množstva informácií, zlepšenie schopnosti pamäti, stabilizáciu emócii a nálad, aktivizáciu duševných aj fyzických síl, zlepšenie funkcie samoregulačného režimu, zvýšenú odolnosť voči stresovým činiteľom, zvýšenú sexuálnu apetenciu a energiu, účinnú prevenciu pred degeneratívnymi ochoreniami, spomalenie procesov starnutia a jeho prejavov. Piracetam má antihypoxický účinok, zvyšuje metabolizmus glukózy v mozgu a zväčšuje prietok krvi mozgom, ako aj spazmolytickým účinkom na cievy znižuje viskozitu krvi. Mechanizmus účinku spočíva v aktivácii bioenergetického metabolizmu nervovej bunky. Spôsobuje aktiváciu mozgu na vyššiu asociatívnu oblasť, kde sa spracovávajú informácie a programuje správanie sa. Zaujímavý prípad blokácie nootropného účinku piracetamu bol zistený pri výskume interakcie so steroidmi. Zrejme obdobných interakcií je viac, preto treba sledovať jeho účinok a v prípade minimálneho účinku je zbytočné túto látku užívať. Má aj nežiaduce účinky, ako je zvýšená pohybová aktivita (aj hyperkinézy, tras), poruchy spánku, nespavosť alebo ospalosť, strach a nervozita, depresívne nálady, Lecitín je látka, ktorá má veľké množstvo pozitívnych účinkov na ľudský organizmus, medzi nimi i zvyšovanie funkcie mozgu, ovplyvňuje jeho činnosť, teda môže zlepšiť kognitívne funkcie. Aktívne sa zúčastňuje na metabolizme tukov. Je podstatný pre tvorbu biomembrán, steny buniek. Ak je ho v mozgu nedostatok, bunky mozgu ho získajú z inej bunky, dôjde k apoptóze, riadenej smrti bunky. Jej "stavebný" materiál sa využije na prežitie tých ostatných. Zvýšená apoptóza mozgových buniek vedie k atrofii mozgu. U športovcov a aktívne činných ľudí účinku je lecitín ako energetický zdroj pre svaly a mozog. Doba zotavenia po telesnej námahe (rehabilitácii) sa vďaka nemu skráti. Lecitín má schopnosť "prečisťovať" cievy, znižovať krvný tlak, je dôležitý ako prevencia proti mozgovým príhodám. Lecitín je využívaný aj ako prevencia neurologických ochorení, hlavne Alzheimerovej a Parkinsonovej choroby. Obyčajný bežný človek sa nemusí zameriavať na suplementáciu tejto látky, pretože ju v dostatočnom množstve prijíma v strave, alebo si ju telo vie samo vytvárať. Správny príjem lecitínu by si však mali sledovať ľudia, ktorí sú ťažko fyzicky alebo psychicky aktívni a pacienti s ochorením mozgu (SM nevynímahúc). Pacienti s relaps-remitujúcou formou SM sú vystavení opakovaným atakom ochorenia. V prvopočiatku sa jedná viac o zápalový dej, ktorý vieme liečbou ovplyvniť. Neskôr však už je prevaha neurodegenerácie. Kedy sa zjavne objavia kognitívne poruchy, ktoré neurodegeneráciu sprevádzajú, je u každého pacientka ťažko odhadnúť a nástup poruchy kognície je prísne individuálny. Veľmi často tieto poruchy "idú" nepozorovane, bez klinického prejavu, teda infraklinicky. 

Je preto ťažké odpovedať na otázku, kedy treba okrem nefarmakologickej prevencie začať s farmakologickou prevenciou. Aj tu je na mieste konzultácia so svojim neurológom, psychológom či psychiatrom. Som si vedomý, že tieto lieky poisťovňa nehradí a ich zaobstarávanie môže načrieť do peňaženky. Je teda na nás, kedy sa rozhodneme, a či vôbec, užívať tieto preparáty (vzhľadom k zákonu o reklame nemôžem prezenCieľom príspevku nebolo venovať sa do hĺbky všetkým kognitívnym funkciám mozgu, ich poruchám, prípadne i mechanizmom a symptómom ochorení. Avšak, na pochopenie problematiky som považoval za vhodné vysvetliť aspoň základy, ktoré by mohli mať vplyv na orientovanie sa v danej problematike a zvážiť prípadné možnosti na zlepšenie kognitívnych schopností pacientov s SM. A tým aj na úspešnosť preventívnej či liečebnej medikácie, a/alebo nefarmakologikých prístupov v prevencii porúch funkcie mozgu v tom najširšom slova zmysle. Veď udržiavanie kognitívnych funkcií je dôležité počas celého života jedinca. Či javí známky ochorenia alebo len starne, prípadne oboje. Nielen my, ale aj neurovedci vo svojich výskumoch o fungovaní mozgu majú ešte množstvo nezodpovedaných otázok. Mozog napriek tomu, že o ňom veľa vieme, je ešte jednou veľkou záhadou a má veľa neprebádaných zákutí. Nám ostáva dúfať, že nájdené odpovede na kladené otázky nám zlepšia kvalitu života.    

 MUDr. Branislav Brežný