Močové cesty u pacienta s SM I.
Vieme o tom, že klinický obraz SM je veľmi pestrý a aj preto eSeM-ke hovoríme, že je ochorením tisícky tvárí. Sú pri nej postihnuté rôzne etáže centrálneho nervového systému a rôzne orgánové systémy, močový ( uropoetický ) nevynímajúc. V literatúre sa uvádza, že 35 - 97 % pacientov s SM má postih štruktúr, podieľajúcich sa na inervácii dolných močových ciest. I preto poruchy močenia patria medzi hlavné príznaky SM. Až 9% pacientov udáva, že u nich sú to vôbec prvé príznaky SM.
Urgentné močenie sa u pacientov s SM vyskytuje v 24 - 86%, frekventnosť močenia u 17-65%, urgentná inkontinencia u 34-72% pacientov. Až 40% pacientov má tzv. detruzorovo-sfinkterovú dyssynergiu ( DSD ) čo je absencia relaxácie sfinkteru pri nástupe kontrakcie detruzoru pred začiatkom močenia, inými slovami: zvierač zabraňujúci úniku moču z močového mechúra je stiahnutý a proti nemu sa uplatňuje sila svalu vyprázdňovača mechúra, ktorá tlačí moč z mechúra do vývodných ciest. Častejšie u mužov ( 25-49% ) sa stretávame s DSD s klinickými prejavmi - retardácia ( oneskorenie spustenia ) štartu močenia, pocit močenia proti odporu a pocit tzv. mikčného rezidua, teda úplného nevyprázdnenia močového mechúra. Pre lekára problémy s močením môžu byť mätúce, najmä ak problémy s močením sú prvým príznakom SM. Neskôr zisťujeme veľkú variabilitu a dynamiku príznakov u jedného pacienta ale aj veľkú variabilitu príznakov medzi pacientami s SM. Čo je ale pre SM charakteristické, vekom sa príznaky porúch močenia zhoršujú.
Horné močové cesty sú anatomicky definované, a to od močového mechúra vyššie, teda močovody a obličky. Závažné je zistenie, že až 21% pacientov s SM ich má postihnuté. Závažnosť poškodenia horných močových ciest je v tom, že mnohokrát limitujú dĺžku a kvalitu života. Najčastejšie sa jedná o bakteriálne zápaly obličiek, často chronického charakteru. Tie v konečnom štádiu ochorenia prestanú tvoriť moč a pacient je odkázaný na dialýzu. U mnohých pacientov vieme dokázať súvislosť medzi postihom dolných a horných močových ciest a často to súvisí s nedostatočnou alebo neprimeranou liečbou dolných močových ciest. Nielen Preto je veľmi dôležité nielen komplexné a najmä dlhodobé sledovanie dynamiky príznakov z okruhu vylučovacieho systému, ale aj preventívna starostlivosť. To vyžaduje úzku spoluprácu neurológa s urológom, v pokročilejších štádiách ochorenia i nefrológom a u žien i gynekolóoma.
V zberacej, moč uskladňujúcej, fáze prevláda inervácia sympatikom, ktorý zabezpečuje relaxáciu svalstva mechúra ( detruzora ) a kontrakciu hladkej svaloviny hrdla močového mechúra a hornej časti močovej rúry. Pri močení prevláda inervácia parasympatiku, čím sa vybaví kontrakcia detruzoru, zníži sa výtokový odpor, otvára sa močová rúra a dochádza k vypudeniu moču. Zadržiavanie moču a jeho vypudenie je nastavené na určitú automatiku: keď tlakové receptory umiestnené v stene močového mechúra "namerajú" určitú, kritickú hodnotu, dôjde k automatickému vyprázdneniu mechúra. Tak sme fungovali ako novotroenci, až neskôr sme sa naučili vôľou ovládať akt močenia.
Zberacia a vypudzovacia činnosť močového mechúra predpokladá správne fungovanie a súhru, koordináciu, viacerých nervových centier a svalových skupín. Okrem "automatických" pochodov nezávislých na našej vôli ( súhra sympatiku a parasympatiku ) je močenie ovplyvnené i našou vôľou ( spustenie aj zastavenie močenia ), pričom zapájame množstvo svalových skupín nášho tela ako sú napríklad svaly malej panvy, svaly zapájajúce sa do brušného lisu, bránica i svalstvo zapájajúce sa do dýchania. Základnou inervačnou osou je mozgová kôra, centrum močenia vo Varolovom moste ( mozgový kmeň ), sympatikové centrá v úrovnimiechového segmentu Th 10 - L2, parasympatikové centrá v úrovni S2 - S4 a následne periférne autonómne a somatické nervy . Akákoľvek porucha na tejto ose sa prejaví v klinike pacienta. Porucha môže byť na viacerých miestach tejto osi a tak klinický obraz a problémy s močením môžu byť pestré a nie jednoznačné. To môže "zamotať hlavu" aj skúseným klinikom. Preto je potrebné pri stanovení poruchy močenia použiť viacero vyšetrení, ktoré nemusia byť príjemné.
Diagnostika a liečba porúch močenia a problémov s tým spojených patrí do rúk urológa. Základom vyšetrenia je odoberanie anamnézy. Otázky kladené lekárom môžu byť nepríjemné a spravidla zasahujú do intimity pacienta. Preto musíme byť na tieto otázky pripravení. Lekára zaujímajú údaje o častosti močenia, frekvencii urgentného močenia a urgentnej inkontinencie. Pýta sa aj na okamihy pred spustením močenia, potrebu tlačiť, zisťuje prerušovanie a silu prúdu močenia, pocity nedomočenia - rezidua moču v mechúri po domočení, prípadne následné močenieuž po vymočení, ktoré nasleduje za krátku dobu nato. Keďže to isté autonómne i periférne nervstvo zásobuje oblasť genitálií a konečníka, bude lekára zaujímať i vyprázdňovanie stolice a sexuálny život.
Vyšetrenie lekármi je zamerané na zistenie dotykovej citlivosti ( dermatómy S2 -S5 ), schopnosť vôľového ovládania ritného zvierača a zistenie jeho odporu pri vyšetrení per rectum, ďalej anorektálneho a bubokavernózneho reflexu. Tiež sa robí vyšetrenie močového sedimentu a kultivácie moču, transabdominálne ultrazvukové vyšetrenie ( močového mechúra plného i prázdneho, obličiek a u mužov i prostaty ).Niekedy je potrebné vyšetrenie priechodnosti a kalibrácie močovej rúry a cystoskopia, vyšetrenie močového mechúra optikou. Kľúčový význam v diagnostike má urodynamické vyšetrenie pozostávajúce z uroflowmetrie so synchrónnym záznamom EMG ritného zvierača a plniacej cystometrie. Samozrejme, ak nie je lekárovi stav pacienta jasný, prípadne nájde patológiu, použije ďalšie, komplikovanejšie vyšetrenia. Treba si uvedomiť, že bez seriózneho urodynamického vyšetrenia vieme stanoviť diagnózu pacienta s problémami močenia len na cca 27% (!), čo je málo.
V liečbe používame lieky na ovplyvnenie pochodov vyprázdňovania mechúra. Sú to dve hlavné skupiny liekov - a to lieky inhibujúce kontraktibilitu detruzora a na zníženie výtokového odporu. Menej používame i elektroliečbu ( prvá zmienka použitia elektroliečby v medicíne vôbec je z roku 46 n.l. od Rimana Scribonia Larga, ktorý prikladaním raje elektrickej na telo pacienta liečil dnu a bolesti hlavy ). Elektroliečba je dosť nepríjemná - využíva u muža nalepenie elektród na penis ( n. dorsalis penis ) a u žien umiestnenie elektród na malé pysky ( n. clitoridis ). Laseroterapia je o niečo príjemnejšia - používa sa u žien. Princípom je opakovane ožiarenie Pawlikovho trojuholníka na prednej vaginálnej stene, kam sa premieta trigonum močového mechúra. Ostatnú dobu sa tiež používa botulotoxín, ktorý sa aplikuje do oblasti močového zvierača alebo do steny močového mechúra, krátkodobé výsledky tejto liečby sú sľubné, dlhodobé nie sú známe.
Čistá intermitentná katetrizácia a autokatetrizácia močového mechúra sa používa najmä u pacientov, ktorí majú veľké reziduum moču po vymočení. Slúži najmä ako prevencia zápalu nielen dolných, ale sekundárne aj horných močových ciest a predovšetkým ako prostriedok k obnoveniu kontinencie. Namiesto frekventného močenia v malých porciách s urgenciami a urgentnou inkontinenciou evakuujeme z mechúra relatívne komfortne väčšie množstvo moču. Cievkujeme ( sa ) 4 - 6x denne, čo sa prejaví i na kvalite bežného života pacienta.
Chirurgické výkony na močovom mechúri indikuje urológ pri zlyhaní medikamentóznej liečby. Niektoré výkony majú spočiatku výrazný efekt, časom sa ale tento efekt čiastočne stráca, takže z dlhodobého hľadiska nie sú výraznejšie efektívne. Chirurgická liečba u pacientov s SM, ktorí majú poruchou močenia,nenašla väčšieho uplatnenia, pretože v drvivej väčšine sa jedná o nekompletné miechové lézie. A tie sa menia časom a súčasne sa mení i klinický obraz pacienta.Dôležité je vylúčenie i iného ochorenia ovplyvňujúce močenie ako je SM, napr. u mužov ochorenie prostaty. A to by malo byť po štyridsiatom roku veku vykonané urológom raz za dva roky a po šesťdesiatke raz ročne ( benigná hypertrofia versus karcinóm prostaty ). U žien je nutnosť vylúčenia stress inkontinencie a poklesu panvového dna, v súčasnosti chirurgický výkov ( páskovanie ) má výborné výsledky.
Do komplexnej starostlivosti neurológa o pacienta s SM patrí i cielená starostlivosť o vylučovací aparát a močenie. Často je potrebné rozhodnúť, či je problém neurologický ( napr. SM ), alebo patrí do starostlivosti iného odboru. Nepríjemné otázky kladené lekárom, zachádzajúce až do intimity pacienta a ktoré na prvé počutie sa javia ako nemiestne, majú hlboký zmysel a prispievajú k správnej diagnostike a liečbe problémov pacienta. Veď len odpovede na ne objasnia príčinu problémov. Veď ani matka nemému dieťaťu nerozumie.
MUDr Branislav Brežný