Natalizumab a progresívna multifokálna leukoencefalopathia ( PML )
Sclerosis multiplex, ako vieme, je chronické, zápalové, progresívne a autoimunitné ochorenie centrálneho nervového systému. Jej priebeh, rozvoj či progresiu ovplyvňuje množstvo faktorov a procesov, ktoré prebiehajú v centrálnom nervovom systéme. Je to zápal, demyelinizácia, postih šedej (sivej) mozgovej hmoty, glie, či degeneračné a reparačné pochody. Tieto procesy nie sú u každého rovnaké (miesto a čas) a preto je množstvo klinických obrazov SM u rôznych pacientov, tiež aj prognóz i efekt liečby.
Natalizumab je selektívna monoklonálna protilátka. Ovplyvňuje aktuálny zápalový proces. Tento imunomodulačný liek je indikovaný u pacienta s relaps- remitujúcou formou SM. Väčšinou sa používa ako liek druhej línie, u pacientov, u ktorých pretrváva vysoká aktivita ochorenia napriek podanej liečbe prvej línie (voľby) pri závažnej a progredujúcej forme SM s rýchlo narastajúcim neurologickým deficitom. Je podávaný v monoterapii - sám ( nie dva imunomodulačné lieky naraz).
Pri liečbe pacientov bol pozorovaný efekt vo významnom znížení počtu atakov, významne sa spomaľuje dysabilita pacienta a redukuje sa aktivita ochorenia v zobrazovacích metodikách (MRI).
V dvojročných štúdiách užívania natalizumabu AFFIRM ( 942 pacientov) a SENTINEL (1 171 pacientov) bola preukázaná vysoká klinická účinnosť a tiež účinnosť v zobrazovacích metodikách.
Došlo k zníženiu atakov ochorenia až o cca 80% a zníženie T2 lézií pri MRI vyšetrení o viac ako 90%.
V reálnej klinickej praxi ( viac ako 7 rokov sledovania účinnosti preparátu ) došlo k významnému spomaleniu progresie dysability ( EDSS skóre) a zníženie atakov až o 90%. Jedná sa teda o liek s veľmi vysokou účinnosťou.
Progresívna multifokálna leukoencefalopathia ( PML) je oportunné, postupne sa vyvíjajúce infekčné ochorenie centrálneho nervového systému, zasahujúc podkôrovú bielu hmotu mozgu.
Toto ochorenie je spôsobené aktiváciou John-Cunninghamovho vírusu ( používa sa skratka JCV). Je to ľudský polyoma vírus, ktorý má seroprevalenciu ( pozitivitu výskytu ) v populácii 70 - 90%. Prvý kontakt a akvirovanie ( získanie, infekcia ) vírusu je väčšinou už v detstve. Potom sa celoživotne "skrýva" v obličkách, mozgu, pľúcach, slezine ale aj v B-lymfocytoch. Stáva sa patogénom iba pri oslabení imunitného systému. Po prvý raz toto ochorenie bolo popísané v roku 1958. Predpokladá sa, že je dôsledkom "poruchy imunitných pochodov" v mozgu pacienta s SM liečeného natalizumabom, dochádza k aktivovaniu JCV a tým k vzplanutiu infekcie, zápalu CNS.
Klinické príznaky PML sú veľmi variabilné a nastupujú pozvoľna, pomaly, tzv. subakútne. V pokročilých štádiách sú prítomné motorické či senzitívne deficity, kognitívne poruchy, môže sa vyskytnúť závrativosť, kôrová slepota či epilepsia.
Nález na MRI aj klinický priebeh je rozdielny od SM! MRI obraz môže PML odhaliť už v predklinickom štádiu a to až pol roka pred objavením sa prvých príznakov PML. Tiež detekcia JCV v likvore výrazne podporuje diagnózu - senzitivita je na úrovni 70-100%. Ak sa JCV pri lumbálnej punkcii v likvore nedokáže, treba ho opakovať po pol roku. Samozrejme, biopsia mozgu v konečnom dôsledku potvrdí infekciu JCV - ale nie je nutná. Na stanovenie diagnózy PML postačuje klinický priebeh, nález na MRI a vyšetrenie likvoru.
Rizikovými faktormi pre vznik PML sú dĺžka liečby natalizumabom (roky), predchádzajúce liečba imunosupresívami a prítomnosť protilátok proti JCV v krvnom sére.
Liečba natalizumabom patrí do rúk skúseného neurológa v liečbe SM. Ten "stráži" pacienta, sleduje priebeh ochorenia, ordinuje vyšetrenia aj vzhľadom k tejto možnej komplikácii liečby SM.
Prognóza liečby tejto komplikácie je lepšia, ak sa PML diagnostikuje už v predklinickom období. Napr. v ČR je liečených natalizumabom 1 114 pacientov, hlásených PML ochorení je osem ( cca 0,7%). Celosvetovo bolo hlásených 714 pacientov s PML ( 711 pacientov s SM a traja s Cronovou chorobou). Začiatkom roku 2017 bolo na svete liečených natalizumabom 170 000 pacientov, pričom 32 400 chorých bolo liečených natalizumabom viac ako 72 mesiacov.
I keď výskyt PML pri liečbe natalizumabom je percentuálne nízka, treba o tejto komplikácii liečby vedieť. Výskyt PML nie je nežiadúci účinok liečby ako napr. pocity na vracanie a vracanie, žíhlavka, bolesti hlavy, závrativosť, bolesti zhybov, stuhlosť, horúčka či únava. Sprievodnými ochoreniami pri používaní natalizumabu v liečbe SM sú infekcie močových ciest či horných dýchacích ciest.
PML je závažné ochorenie, ktoré treba odlíšiť od SM. Preto uvádzam túto tabuľku:
Nálezy poukazujúce na:
SM PML
Nástup ochorenia Akútny Subakútny
Rozvoj - behom hodín až dní
- priebeh sa stabilizuje
- vyrieši sa bez liečby - behom týždňov
- progresívny priebehu
Klinické nálezy - zdvojené videnie
- stŕpanie, mravenčenie
- paraparéza
- optická neuritída
- myelopathia (ochorenie
miechy) - afázia, poruchy reči
- Behaviorálna aneuropsy-
chologická alternácia
- retrochiazmatické poruchy
videnia
- hemiparéza
- epileptické záchvaty
MUDr Branislav Brežný