Neurobehaviorálne aspekty sclerosis multiplex

 V nedávnej dobe som v časopise Neurológia mal možnosť čítať článok pod týmto názvom autoriek MUDr Dariny Petrleničovej, PhD. a MUDr Ľubice Pro-cházkovej, PhD. z II. neurologickej kliniky LFUK v Bratislave. Veľmi ma zau-jal a dúfam, že Vám zrozumiteľne priblížim tento vynikajúci článok.

    Sclerosis multiplex nie je nutné nám bližšie predstavovať, pretože s ňou ži-jeme a dennodenne bojujeme. Vieme, že v nás rezonujú fyzické i psychické symptómy a že navzájom súvisia, dokonca tak, že predstavujú psychosociálny rozmer limitujúci priebeh ochorenia. Odhaduje sa, že temer 50% pacientov s SM trpí depresiou a kognitívnymi poruchami, nemenej často sa vyskytuje únava aporuchy spánku. Pri SM  boli popísané i psychózy ako schizofrénia. Ostatnú do-bu sa začína venovať viac pozornosti psychosociálnym črtám SM, pretože sú jej významnou súčasťou s markantným vplyvom na priebeh ochorenia a dysabilitu pacientov. Spektrum mentálnych porúch zahŕňa predovšetkým depresiu, úzkosť, únavu a poruchy spánku, kognitívny deficit, či psychózy.

Únava

     Únava je veľmi častý symptóm, ktorý sa vyskytuje u pacientov s SM v 53-90% a je podmienená primárne či sekundárne. Primárna únava je zapríčinená poškodením centrálneho nervového  systému samotnou SM a imunologickými faktormi. Príčiny sekundárnej únavy predstavujú faktory sprevádzajúce SM, ako sú depresia, poruchy spánku, nežiaduce účinky liečby, redukovaná fyzická akti-vita. Až 40% pacientov s SM popisuje únavu ako najobťažujúcejší prejav ocho-renia s závažným dopadom na celodenné aktivity. Únava môže byť aj prvým a solitárnym príznakom SM! Charakteristickou črtou únavy  pri SM je Uhthof-fov fenomén - zhoršenie v teple.

Depresia

   Depresiou trpí 40-60% pacientov s SM, čo je 3-5x častejšie ako u bežnej po-pulácie. Príčiny, podobne ako pri únave, sú multifaktoriálne. Predpokladá sa ale, že rozhodujúci vplyv má imunitný systém. Predpokladá sa tiež, že i vysoké dáv-ky kortikoidov používané v liečbe ataku SM môžu prispieť k rozvoju depresie, čo však nie je uniformné. Ich podanie často vedie naopak k zvýšenej aktivite aeufórii a vysadenie kortikoidov je sprevádzané depresívnou symptomatológiou. Diskutuje sa i možnosť výskytu či zhoršenia depresie pri užívaní interferónov. Treba však povedať, že medikamentózne dobre kontrolovaná depresia nepred-stavuje medicínsky problém.

    Závažnosť depresie u pacientov s SM nekoreluje so stupňom postihnutia a má významný dopad na denné fungovanie, interpersonálne vzťahy (všeobecne), kondíciu, únavu ako i komplianciu pacientov pri liečbe SM. Depresia dokonca môže vyvolať exacerbáciu symptómov SM na podklade neuronálnej dysfunkcie.

Anxieta - úzkosť

  Úzkosti sa u pacientov s SM venuje menej pozornosti ako depresii, často bý-va prehliadaná a neliečená. 25% pacientov s SM klinicky preukázateľne trpí úz-kosťou, jej výskyt sa odhaduje až na 35%. Najčastejšie ide o generalizovanú úz-kostnú poruchu, nasledovanú panickou a obsesívno-kompulzívnou poruchou. Úzkosť je asociovaná s únavou, poruchami spánku, ťažkosťami pri riešení bež-ných problémov, bolesťou a markantnejším telesným postihnutím v rámci SM.Častý je výskyt úzkosti a depresie súčastne, pričom táto situácia znamená zvýše-ný výskyt sebapoškodzujúcich myšlienok a telesných ťažkostí a väčšie problémy v sociálnej sfére. A  práve je to úzkosť ( a nie depresia), ktorá je najsilnejším a  nezávislým prediktorom nárastu konzumácie alkoholu u pacientov so SM.

   Príčina  anxiety je nejasná, neznáma. Zdá sa, že sa vyskytuje v skorých štá-diách ochorenia, keď diagnóza a prognóza je neistá. Viac ňou trpia ženy.

Iné emočné poruchy

    Pseudobulbárny afekt (PBA) - predstavuje emočnú labilitu a nekontrolo-vateľný pretrvávajúci  smiech či plač bez adekvátneho stimulu a súvislosti s konkrétnou situáciou. Príčina nie je známa, predpokladá sa  poškodenie mozgo-vého kmeňa a nedochádza tak k inhibícii týchto prejavov. Vyskytuje sa asi v 10% pacientov s SM. Je častejší pri obojstrannom postihu mozgu a býva asocio-vaný s deterioráciou intelektu. PBA je spojený s dlhším trvaním ochorenia, často s progresívnym priebehom a ťažšou dysabilitou. Pacient s PBA si problém uve-domuje, čo je pre neho nesmierne stresujúce.

    Emočná labilita znamená rozsiahlu polaritu emócií v dôsledku narušenia ich regulácie. Odráža skutočné emočné ladenie a vyskytuje sa až v 30% pacientov s SM.

    Eufória sa pri SM diagnostikuje ako samostatný syndróm. Postihuje asi 2% pacientov s SM. Príčinou je multifokálne postihnutie mozgu demyelinizíciou.

    Poruchy spánku, ako syndróm nepokojných nôh, periodické pohyby konča-tín, narkolepsia-kapaplexia syndróm a poruchy REM spánku sa vyskytujú v roz-medzí 36-62%. Príčiny sú rôzne: sú to jednak ložiskové poškodenia mozgu sa-motnou chorobou, jednak poruchy rezultujúce z hromadenia symptómov SM ako sú sfinkterové ťažkosti, svalové spazmy, stuhnutosť, bolesti a nerozpoznaná depresia. Významnú úlohu hrajú aj abnormality cirkadianneho rytmu.

   Apatiu je ťažké odlíšiť od depresie, pretože ich príznaky sú veľmi podobné. U pacientov s SM sa vyskytuje asi v 20%. Má závažný dopad nielen na chorých, ale aj na ich najbližších. Na vzniku apatie sa uplatňuje poškodenie čelových lalokov mozgu.

   Kognitívny deficit sa rozvíja zväčša pomaly, nebadane a mnohokrát poruchy kognitívnych funkcií zostávajú nerozpoznané. Vyskytujú sa u viac ako polovice pacientov s SM.  Ide najmä o postihnutie krátkodobej pamäte, udržanie pozor-nosti, verbálnu fluenciu, abstraktné myslenie a vizuálno - priestorovú orientáciu.

    Ich príčiny možno rozdeliť do dvoch kategórií: Primárne sú dôsledkom neu-ropatologického procesu a sú, až na exacerbácie SM, ireverzibilné. Sekundárne príčiny kognitívnych porúch  sú konzekvenciou depresie, úzkosti alebo únavy. Tieto sú liečiteľné a z toho vyplýva potencionálna reverzibilnosť kognitívneho deficitu.

    Kognitívne postihnutie nie je asociované s trvaním a štádiom ochorenia, či medikáciou. Významne však súvisí so stupňom fyzickej dysability, ktorá spolu s vekom a progresívnym priebehom SM predstavuje prediktory miery zhoršenia kognície. Symptómy a závažnosť kognitívneho deficitu môžu byť teda veľmi  variabilné. Liečba spočíva v dvoch rovinách - farmakoterapii a kognitívnej re-habilitácii.

    Schizofrénia je komplexné multigenetické, multifaktoriálne ochorenie, ktoré sa prejavuje rozvratom percepcie, emócií, pohybov, správania, kognície a nála-dy.( Psychotické symptómy spúšťa excesívna dopamínová neurotransmisia na podklade patologickej myelinizácie). Aj pacienti so schizofréniou vykazujú štrukturálne abnormity v bielej hmote mozgu, ktoré sú príčinou kondukčných blokov a porušenej komunikácie medzi určitými oblasťami mozgu. Presné pato-genetiké mechanizmy nie sú stále úplne jasné. Výskum jasne naznačuje spoloč-ný základ schizofrénie a SM. V prvom rade je to možný vírusový pôvod oboch týchto ochorení. Už dlhší čas sa špekuluje o úlohe humánnych endogénnych ret-rovírusov (HERV) v patogenéze SM. Za fyziologických podmienok sú HERV uskladnené v ľudskom genóme a pri ich aktivácií sa stávajú príčinou  chronic-kých a autoimúnnych ochorení ako sú SM a schizofrénia.

    Ďalšie spoločné rysy SM a schizofrénie sú začiatok v mladom veku a progre-sívny, či relaps - remitujúci priebeh s narastajúcimi reziduami. U časti pacientov bol dokonca v likvore popisovaný zvýšený imunoglobín G a oligoklonálne pásy. V literatúre bolo doposiaľ publikovaných len pár prípadov tzv schizofrénia-like syndróm, ktoré boli hodnotené ako komorbídne s SM.    

    Každopádne však vyvstáva odvážna otázna, či by mohla byť schizofrénia symptómom SM, alebo ide o ich koincidenciu?

Záver

        Je potrebné si uvedomiť, že SM je komplexné ochorenie so širokým spek-trom i neruopsychiatrických príznakov. Tieto môžu byť pre pacienta a jeho stav devastujúce. Je potrebné im nielen venovať náležitú pozornosť ale po nich cielene pátrať. Treba si uvedomiť, že je ich možné liečiť s veľmi dobrým efek-tom už ambulantne neurológom, avšak konzultácia s psychiatrom je často nevyhnutnosťou.

        Chcem týmto poďakovať autorkám článku o priblíženie neuropsychiat-rickej symptomatológie širokej SM verejnosti a dovolenie spracovania ich príspevku pre časopis Nádej.       

Spracoval:   MUDr Branislav Brežný