Neuromyelitis optica - Devicova choroba, novbá nozologická jednotka
Vedeckotechnická revolúcia, ako zvyčajne nazývame obdobia akcelerácie poznatkov vedy a techniky aj v medicíne, prináša nové poznatky a následne ich využitie v praxi. Stáva sa však, že použitie nových vyšetrovacích metód zamotá hlavy nielen lekárom, ale i pacientom. Sme totiž nútení meniť svoje názory na rôzne ochorenia a často meniť prognózy a dopad zistených skutočností na pacienta.
Zavedením MRI vyšetrenia pri neurologických ochoreniach sa stalo kľúčovým i pri takom ochorení, akým je neuromyelitis optica - Devicova choroba. Rozdielny MRI obraz pri SM a Devicovej chorobe nútil vedcov rozlúštiť túto záhadu. Devicova choroba bola počas dlhých desaťročí (klinický popis ochorenia je z konca 19-tého storočia) považovaná za agresívny podtyp sclerosis multiplex. Až v roku 2004 sa popísal sérový marker pre toto ochorenie - Neuromyelitis Optica Imunoglobin G ( NMO-IgG/AQP4-IgG). A tak považujeme toto ochorenie za samostatnú klinickú a nozologickú jednotku.
Výskyt Devicovej choroby indoeurópskej populácie v našich zemepisných šírkach je asi 1/100 000 obyvateľov, predpokladá sa, že je to asi 1,5% z demyelinizačných ochorení. Prvé manifestácie ochorenia môžu byť prakticky v ktoromkoľvek veku, nevynímajúc prvú či siedmu dekádu života. Pomerne častejšie ochorejú ženy - odhaduje sa pomer 2,8 - 9 : 1, vekový priemer objavenia sa výskytu ochorenia je okolo 39 rokov.
Iba asi v 10% prípadov sa ochorenie objavuje monofázicky, tj. vyskytuje sa súbežný postih zápalu miechy a optického nervu, prípadne nasledujúci v krátkom časovom intervale. Priebeh ochorenia je najčastejšie relaps - remitujúci, pričom dĺžka relapsov je rôzna- od mesiacov až po roky...
Optická neuritída sa prejavuje bolesťou za okom, výpadmi zorného poľa, zmenou farbocitu, znížením zrakovej ostrosti. Môže to byť postih jedného alebo oboch očí a typickým je rýchly rozvoj príznakov. Oslepnutie oka sa môže vyskytnúť asi u 22% pacientov už po prvom ataku, nie je raritné, že pacient príde o zrak v priebehu niekoľkých hodín.
Príznaky z postihu mozgového kmeňa sú asi u štvrtiny pacientov: typicky sa jedná o zvracanie spojené s pocitom na vracanie sprevádzané štikavkou, ktorá sa nedá stíšiť. Nie je vzácna strata sluchu, dvojité videnie, neuralgické bolesti trojklaného nervu a nystagmus. Pri postihu dýchacieho centra môže dôjsť k zlyhaniu dýchania - býva to najmä v súbehu s zápalom miechy v krčnej a hrudnej oblasti. Pri postihnutí hypothalamu sa môže objaviť časté močenie väčšieho množstva moču, zvýšená denná spavosť, zníženie telesnej teploty, zníženie tlaku krvi či zvýšenie telesnej hmotnosti.
Zápal miechy prebieha často pod obrazom para- či kvadruparézy, až plegie so sfinkterovými poruchami. Nie sú vzácne ani inkompletné lézie - nepostihujúce celý segment miechy. Vyskytujú sa záchvatovité tonické spazmy, ktoré sú veľmi bolestivé a trvajú až minútu. Decharge electrique sa vyskytuje asi pri 1/3 ochorení s relaps-remitujúcim priebehom. Zápal miechy podľa MRI obrazu presahuje nezriedka až 3 segmenty. Pri výskyte tejto neuromyelitídy u starších pacientov je poškodenie tak veľké, že 40% pacientov je odkázaných na vozík už pri prvom ataku.
Zásadným imperatívom je vyšetrenie pacienta magnetickou rezonanciou. Asi 50% pacientov má hneď od začiatku ochorenia MRI nález, ktorý je ale iný ako je typický MR obraz pri SM. MRI obraz pri Devicovej chorobe je nešpecifický, má atypické lokalizácie v spojitosti s atypiou klinického prejavu SM. MRI obraz pri Devicovej chorobe nenaplňuje Barkhofové kritéria pre SM- ložiská demyelinizácie pri SM majú elipsoidný tvar kolmý na postranné komory a označujú sa ako Dawsonove prsty. Tiež pri Devicovej chorobe na rozdiel od SM chýba kortikálne postihnutie a lézie v bielej hmote nemajú typicky centrálne uloženú venulu. Tieto MRI charakteristické obrazy by v budúcnosti mohli pomôcť v promtnejšom diferenciálnom procese ochorenia pacienta s podozrením na demyelinizačné ochorenie.
Z ostatných pomocných vyšetrovacích metód používaných v diagnostike demyelinizácii : VEPy - nemajú charakteristický obraz a nerozhodnú či sa jedná o SM alebo nie
Farbocit - u oboch ochorení je postih pre červenú farbu, nerozhodnú či sa jedná o SM alebo nie
Vyšetrenie likvoru - Výskyt oligoklonálnych pásov ( Oligoclonal Bands ) v ELFO likvoru je u Devicovej chorobe pozitívny asi v 30% výskytu. V čase remisie pri Devicovej chorobe býva negatívny likvorový nález, prípadne býva ľahké zvýšenie počtu buniek. Inými slovami, negativita likvoru u paciemntov s podozrením na SM by mala viesť k rozšírenej úvahe o možnosť inej demyelinizácie- napr. o Devicovu chorobu.
Optická koherentná tomografia - nie je súčasťou diagnostických kritérií, ale môže pomôcť pri diferenciálnej diagnóze. OCT o.i. meria hrúbku vrstvy nervových vlákien v okolí papily zrakového nervu. Pri Devicovej chorobe dochádza k zníženiu vrstvy nervových vlákien vo väčšine alebo všetkých kvadrantoch, pri SM vidíme častejšie tento nález iba v temporálnych kvadrantoch.
Vyšetrenie AQP4-IgG - vyšetrenie môže byť negatívne, najmä pri monofázickom priebehu ochorenia. Keďže doba remisie je rôzne dlhá, nemusíme zachytiť pozitivitu AQP4-IgG a potom hovoríme o sérum negatívnej Devicovej chorobe. Inými slovami: negativita nevylučuje, pozitivita potvrdzuje.... Pacientom AQP4-IgG sérum negatívnym je potrebné diferenciálnu diagnostiku rozšíriť o možnosti iných autoimunitných ochorení, o infekcie, nádory, metabolické príčiny, cievne malformácie...
Vzhľadom k tomu, že sa jedná o zriedkavé ochorenie s vysokým podielom závažného postihu hneď od začiatku ochorenia, je problém zostaviť randomizovanú, placebom kontrolovanú štúdiu pre zistenie optimálnej liečby. Väčšina odporúčaní v liečbe je založená na skúsenostiach, na retro-spektívnom hodnotení liečby. V ostatných rokoch sa zistilo, že podávanie liečby - ako pri SM - interferónmi beta, fingolimodom či natalizumabom zlyhalo, dokonca bol vyslovený názor, že Devicovú chorobu môžu zhoršiť. V relapse sa odporúčajú podávať vysoké dávky kortikoidov a ak nie je efekt dostatočný, aplikuje sa séria plazmaferézy. Môže sa skúsiť i podávanie imunoglobulínov či liečba cyklofosfamidom. Medzi lieky prvej voľby patria azathioprin a rituximab, často vo vzájomnej kombinácii či v kombinácii s kortikoidmi. V každom prípade liečba Devicovej choroby patrí do rúk skúseným neurológom, najlepšie na klinikách. Je snaha o vývoj lieku, ktorý by bol cielený na toto ochorenie. Snáď je na obzore niekoľko nádejných preparátov ako eculizumab a tocilizumab... Len budúcnosť ukáže, ktorá je tá správna liečba.
Ukazuje sa, že skupina demyelinizačných chorôb sa začína drobiť. Kritickým pohľadom na "staré" demyelinizačné ochorenia a vo svetle nálezov pri zobrazovacích metodikách meníme svoj názor na príčiny a liečbu aj demyelinizačných ochorení. Vznikajú nové nozologické jednotky, tak ako je to napr. pri Devicovej chorobe. Napriek tomu si myslím, že pacienti s klinickým obrazom Neuromyelitis optica Devic patria medzi nás, do klubov. Priebeh ochorenia a najmä výsledný postih je veľmi príbuzný našej sclerosis multiplex. Myslím, že je aj morálnou povinnosťou nás ostatných pomôcť im a otvoriť svoju náruč.
MUDr. Branislav Brežný