Novšie poznatky o SM...
Zámerne nepíšem v názve článku - nové poznatky. Veď novinky v problematike SM-ky sú za mesiac už staré. Publikujeme ich v časopisoch, oboznamujeme sa s nimi na sympóziách, na zjazdoch...Ich následné reprodukovanie komunite pacientov s SM je o niečo opozdené.
Na 29. neurologickom zjazde českých a slovenských neurológov v Košiciach v úvodných prednáškach zaznel aj hlas prof. Wolfganga Brücka z Göttingenu. Jeho prednáška bola zaujímavá a aj podnetná. Vychádzala trocha aj z histórie a načrtol aj možnosti smerovania diagnostiky , liečby i prognózy SM a tiež naznačil problematiku sociálne-pracovnú. Z jeho prednášky si dovolím vybrať niekoľko postrehov.
Ako je nám známe, definujeme SM predovšetkým ako demyelinizačné ochorenie. Na otázku, či je to naozaj tak, odpovedajú najnovšie výskumy. V ostatných rokoch sa najmä diagnostika SM pri MRI vyšetreniach zamerala na fokálne, ložiskové lézie v bielej hmote mozgu. Tiež kritériá pre diagnostiku SM sú postavené na špecifických MRI obrazoch v bielej hmote mozgu. Napriek tomu v klinike pozorujeme, že počet a objem lézií v bielej hmote mozgu nekoreluje veľmi dobre s budúcou dysabilitou pacientov.
V sivej ( môžeme sa stretnúť i s názvom- šedej) hmote mozgu nachádzame množstvo patologických zmien, ktoré však konvenčné MRI vyšetrenie neodhalí. Preto je predpoklad, že v značnej miere ( snáď v prevažnej miere) lézie v mozgovej kôre alebo v hlbokých štruktúrach sivej hmoty pravdepodobne determinujú dysabilitu v oveľa väčšej miere ako lézie bielej hmoty.
Patologické zmeny v mozgu sa vyskytujú aj v normálne vyzerajúcom mozgovom tkanive ( NAWM - normal appearing white mater). Tieto zmeny tiež prispievajú ku klinickému obrazu pacientov s SM. Zatiaľ tieto zmeny v súčasnosti nevieme detegovať.
Inými slovami povedané, zmeny v šedej hmote, bielej hmote ako i v "normálne vyzerajúcom tkanive" mozgu suponuje , že SM je globálne ochorenie mozgu. A preto nie je možné hovoriť len o tom, že SM je prostá demyelinizácia s ložiskami v bielej hmote..
Priebeh ochorenia, najmä v začiatku diagnostiky, podľa výsledku MRI nevieme odhadnúť. MRI je totiž deskriptívna vizualizácia stavu v okamihu vyšetrenia. Prognostikovanie z MRI obrazu sa preto blíži "haluspícii", vešteniu. Z klinických štatistík vyplýva, že cca v 85% diagnostikovaných prípadov prebieha pod obrazom relaps-remitujúcej (R-R) formy, len cca 15% má primárne progresívnu ( PP) formu SM. Väčšina liekov je určená pre R-R formu. V súčasnosti nemáme schválené žiadne lieky na PP formu. Doteraz jednoznačne nevieme, či sú rozdiely v patológii medzi R-R a PP formou SM. Tiež nevieme, prečo pacienti s PP formou neodpovedajú na liečbu pri R-R forme. To sú otázky, snáď prioritné, ktoré potrebujeme objasniť.
Vieme, že pri fokálnych léziach v bielej hmote pri R-R forme hrá hlavnú úlohu zápal. Pri PP forme však zápalu je minimálne. Tiež sú prítomné rôzne imunitné pochody (podrobnejšie zdeliť mi nedovoľuje priestor a vyžaduje aj určité vedomosti z imunológie...) pri R-R a PP forme, dokonca sa vytvárajú určité podskupiny v humorálnej imunitnej odpovedi. Pri PP forme nachádzame tzv pomaly expandujúce lézie ( progresívne plaky), v ktorých demyelinizácia prebieha za neprítomnosti akútneho zápalu. Z horeuvedeného vyplýva, že fokálne lézie bielej hmoty sú heterogénne a vo včasných štádiách SM sú lézie vysoko zápalové a aktívne demyelinizačné. Pri PP forme SM prevládajú pomaly expandujúce lézie. Akútne poškodenie nervových vlákien v bielej hmote vo včasnejšom štádiu pri PP forme SM vedie k významnej axonálnej strate. Z tohto poznatku vyplýva závažný záver: SM je potrebné liečiť od začiatku diagnostikovania ochorenia, už v najskorších štádiách a nečakať, ako sa priebeh ochorenia "vyvrbí" ( R-R versus PP forma SM).
Prvé popisy lézií v sivej hmote mozgu pri SM boli popisované v r 1962. Cca od 90. rokov 20-tého storočia sa popisujú častejšie. Asi od r.2000 sme si uvedomili, že patologické pochody v sivej hmote pacientov s SM sú bežné a rozšírené. Konvenčné MRI ( ako sme spomínali vyššie) kôrové lézie nezachytia, ale kvantitatívnou MRI vieme tieto poškodenia zachytiť.
Z pohľadu patológie rozoznávame tri typy lézií sivej hmoty mozgu: typ I - leukokortikálny, ktorý sa vyskytuje v 38%, typ II - intrakortikálny s výskytom v 18% a typ III - subpiálny vyskytujúci sa v 44%. O týchto léziách vieme, že kortikálna demyelinizácia začína už v skorých štádiách SM - dôkazom čoho sú typické zmeny pri biopsii mozgu ( odber vzorky tkaniva a následné histologické spracovanie a mikroskopické zhodnotenie). Tiež vieme, že pacienti s klinicky izolovaným syndromom majú už kortikálnu atrofiu. A tieto lézie môžu byť zápalového charakteru.
Pri PP forme SM sa kortikálne lézie stávajú rozsiahlymi a vedú k demyelinizácii časti mozgovej kôry a kortikálne lézie dominujú. Zistilo sa, že kôrové lézie korelujú s meningeálnymi zápalovými zmenami. Tento meningeálny zápal by mohol byť sľubnou cestou pri liečbe PP formy SM. Demyelinizácia postihuje nielen kôru mozgu, ale aj sivú hmotu hipokampu a mozoček, ktoré vysvetlia progresiu dysability a mnohé klinické symptomy pacientov s SM. Tieto procesy za súčasného stavu nemáme možnosť efektívne liečebne ovplyvniť!
Normálne vyzerajúca biela hmota v MRI obraze vyzerá ako "zdravá" a z hľadiska patológie normálne myelinizovaná. Napriek tomu je tu poškodenie a strata axónov v difúzne abnormálnej bielej hmote. Mozgová atrofia ako kritérium pre liečebné rozhodnutie nadobúda čoraz väčší význam. Zápalový proces a humorálna odpoveď v mozgu majú difúzny charakter. Teda nie je len fokálna lézia v sivej či bielej hmote mozgu, ale aj v oblastiach normálne vyzerajúcej bielej hmote.
Na záver by som zhrnul - SM nie je len fokálne, ložiskové, poškodenie bielej hmoty mozgu. I keď pravdepodobne ako ložisková lézia začína, už veľmi skoro dochádza k difúznemu, globálnemu postihu celého mozgu. V začiatku ochorenia sa vždy jedná o prevažujúce zápalové zmeny. Keď sa ochorenie stáva progresívnym, dochádza k tomu, čomu hovoríme " trapped" zápal ( zápal v "pasci"). Je to zápal, ktorý sa vyskytuje za takmer uzavretou hematoencefalickou bariérou, ktorý sa dá liečbou veľmi ťažko zvládnuť. Meningeálny zápal udržiava zápalový proces a je zodpovedný za kôrové poškodenie mozgu pri PP forme SM. Všetky procesy - v sivej hmote, v bielej hmote či abnormálnej bielej hmote mozgu spôsobujú stratu tkaniva - atrofiu mozgu. Túto atrofiu už v súčasnosti vieme merať. Tieto poznatky budeme môcť implementovať do budúcich liečebných postupov a schém. V skorej budúcnosti očakávame efektívne lieky na procesy v centrálnom nervovom systéme pri PP forme SM.
Nateraz jednoznačne platí, že novo diagnostikovanú SM u pacienta je potrebné liečiť už pri