Ozveny z edukačných seminárov II.
Predchádzajúci článok som začínal slovami: Slovenský zväz sclerosis multiplex sa venuje edukácii svojich členov. Na svojich akciách sa snaží priniesť niečo nové z diagnostiky, liečby a aj zo života svojich členov. Preto je veľmi dôležité po prednesení prednášky klásť prednášateľom otázky, lebo nie všetko je na prvé počutie zrozumiteľné. Jedným z problémov, ktorý odznel na prednáške, a na ktorý nebola žiadna reakcia z auditória, bola informácia o možnom autoimunitnom ochorení štítnej žľazy u pacientov s SM.
Štítna žľaza je jednou zo žliaz s vnútorným vylučovaním, t.j. hormóny, ktoré sa tu tvoria, vylučujú sa priamo do krvného obehu. Štítna žľaza produkuje viacero hormónov, ktoré majú dosah nielen na metabolizmus organizmu, ale aj na funkciu mozgu. Tvorbu thyroxínu reguluje thyreotropný hormón (TSH) vylučovaný v prednom laloku hypofýzy. Samotnú produkciu TSH moduluje thyreotropín uvoľňujúci hormón (thyreoliberín) produkovaný v hypotalame. Ďalším hormónom je kalcitonín a pôsobí na zníženie hladiny vápniku (Ca2+) v krvi, t.j. pôsobí proti hormónu parathormón (PTH) a ktorý produkujú prištitné telieska (glandula parathyroidea). Aj niektoré endokrinne sa správajúce nádory môžu produkovať kalcitonín, ale je to menej časté. Sú to: nádory pľúc, prsníkov alebo pankreasu, nádory čreva, žalúdka ... Pri riadení tvorby hormónov sa tu uplatňuje negatívna spätná väzba. Bližšie mechanizmy prekračujú rámec tohto zdelenia a sú relatívne zložité.
Najčastejšie sa vyskytuje znížená funkcia štítnej žľazy - hypothyreoza. Zo začiatku ochorenia sa ochorenie vyvíja väčšinou pozvoľne a problémy sú len minimálne. Ak je však choroba už rozvinutá, nedostatok hormónov spôsobuje zníženú spotrebu kyslíka, čo má za následok celkové spomalenie organizmu. Chorý je unavený, spavý, pohybuje sa pomaly a rýchlo sa unaví. Je stále zimomravý, často sa sťažuje na chlad napriek tomu, že je dostatočne oblečený. Spomaľuje sa aj metabolizmus a peristaltika čriev, pacient má často zápchu, zvyčajne priberá na váhe. Choroba sa prejavuje aj veľmi suchou pokožkou, nekvalitou nechtov a vlasov, často sa vyskytuje plešatosť. Ženy mávajú často poruchy menštruačného cyklu a často jedinou zistenou príčinou neplodnosti žien bola hypothyreóza. Môže sa objaviť opuch, depresie, spomalený pulz, hrubší hlas, chrapot, veľký jazyk a vyhladený jazyk.
Naopak, zvýšená funkcia štítnej žľazy - hyperthyreóza je nemej častá, ale príznaky nie sú o nič menej závažné. Môže sa prejaviť rýchlym pulzom, nepravidelnou srdcovou činnosťou, búšením srdca, zvýšeným krvným tlakom, potením sa a neznášanlivosťou tepla, nervozitou, nespavosťou, únavou, úbytkom svalovej hmoty a svalovou slabosťou. Koža býva jemná, často spotená, vlasy nekvalitné, jemné a rednúce, časté je trasenie rúk, riedke početné stolice, časté je odgrgávanie pretože rýchle jedenie zapríčiní prehĺtanie vzduchu, poruchy menštruačného cyklu až neplodnosť, potraty, poruchy videnia. Štítna žľaza je častejšie zväčšená, ale môže mať aj normálnu veľkosť. Častým príznakom je úbytok na váhe a pocity hladu. Takzvané očné príznaky (vytláčanie očných bulbov alebo len jedného z očných jamiek so zdvojeným videním alebo bez neho) sa vyskytujú len pri autoimunitnom type ochorenia (Graves- Basedowova choroba). U pacientov s rozvinutou formou choroby niekedy dochádza aj k zmenám osobnosti. Psychomotorické tempo býva zvýšené, môže byť zrýchlená reč, pohyby bývajú rýchlejšie, býva nepokoj tela, akoby si pacient nemohol nájsť svoje miesto.
Kým v minulosti hlavnou príčinou vzniku ochorenia štítnej žľazy bol nedostatok jódu, zavedením používania jodidovanej kuchynskej soli sme túto príčinu ochorenia štítnej žľazy eliminovali. V súčasnosti je hlavnou príčinou ochorenia porucha imunity, ide teda o autoimunitné ochorenie, ktoré je najčastejším autoimunitným ochorením vôbec. Štatistiky hovoria, že vekom percento postihnutých ľudí narastá. Vo všeobecnosti sa autoprotilátky proti antigénom štítnej žľazy zistili až v 10% ženskej populácie. V strednej Európe je výskyt medzi ženami vo veku 40-60 rokov medzi 7-15%, v staršej populácii sa vyskytuje až u 20% žien, a v pitevných nálezoch sa zistil postih až v 27%.
Ostatnú dobu zaznamenávame situácie, kedy funkciu štítnej žľazy môžu ovplyvňovať i lieky. V liečbe SM "zumabmi" je zaznamenaný zvýšený výskyt ochorení štítnej žľazy. V tomto kontexte sa obviňuje alemtuzumab. Viacero prác však poukazuje i na to, že aj samotná SM môže súvisieť s vyšším titrom protilátok proti štítnej žľaze. Jedna zo štúdií totiž poukazuje, že percentuálny výskyt protilátok proti štítnej žľaze je pri SM až päťnásobne vyšší ako v zdravej populácii.
V tomto kontexte sa objavuje niekoľko otázok, ktoré bude treba zodpovedať. Jednou je, či treba monitorovať len pacientov s užívaním alemtuzumabu? Alebo monitorovať pacientov hneď v začiatku ochorenia na sklerózu multiplex, pretože sa jedná tiež o autoimunitné ochorenie a zvýšené titre protilátok proti štítnej žľaze sú častejšie ako u zdravej populácii? Nie je potrebné sledovať vo zvýšenej miere všetkých pacientov liečených "zumabmi"? Stačí odber na protilátky jednorazovo alebo treba ich monitorovať longitudinálne, teda počas celého života pacienta? Štúdie s použitím alemtuzumabu v liečbe SM ukázali, že k rozvoju thyreopathie dochádza najviac v prvých troch rokoch liečby a následne výskyt ochorení štítnej žľazy klesal.
Acta Neurologica Belgica už v roku 2017 uvádzajú (a odporúčajú) určitý algorytmus. Už pred začatím liečby alemtuzumabom je potrebné vyšetriť hladiny hormónov štítnej žľazy a urobiť komplexné endokrinologické vyšetrenie. Ak sa nájde endokrinologická porucha, je potrebné spolu s liečbou SM začať aj liečbu štítnej žľazy. Monitorovanie pacienta s SM by malo byť v trojmesačných intervaloch a to až do 48 mesiacov po skončení liečby alemtuzumabom.
Endokrinologická diagnostika v dnešnej dobe je veľmi krátka a efektívna. Dá sa urobiť v priebehu jediného dňa. Liečba porúch štítnej žľazy je v súčasnosti pre pacienta komfortná. Len malé percento prípadov si vyžaduje operačné riešenie.
Neurologické príznaky sclerosis multiplex a endokrinologické príznaky ochorenia štítnej žľazy sú si veľmi podobné. Niekedy je veľmi ťažko rozhodnúť, ktorý príznak patrí neurologickému a ktorý endokrinologickému postihu. Aj toto hovorí o zákernosti diagnostiky SM. A preto si musí neurológ nájsť čas na pacienta, rozprávať sa s ním a posudzovať informácie získané od pacienta. A pacient zas musí lekárovi čo najpresnejšie odpovedať na jeho otázky, lebo inak sa obaja v diferenciálnej diagnostike problémov stratia.
Na ostatok by som odporučil, ak ste nemali robené vyšetrenie hladín hormónov štítnej žľazy, aj keď ste zdraví a najmä vyššieho veku, požiadajte o to svojho lekára. Lebo 27% -ný výskyt protilátok proti štítnej žľaze v bežnej populácii je vysoké číslo. A ochorenia štítnej žľazy najmä v začiatkoch bývajú nemé a príznaky poruchy funkcie štítnej žľazy ešte nemusia dosiahnuť klinických obrazov.
MUDr. Branislav Brežný