Príspevok k pohybovým aktivitám esemkárov I.

    Na poslednom seminári v Starej Lesnej sme hovorili o rehabilitačnom cvičení a jeho význame pre nás. V diskusii sa zo štvrtého radu ozval hlas mladého muža, žecvičí, kým neodpadne, až do vysilenia. Hneď ma napadol vtip, ale boli tam deti, takže som pomlčal. Ten o.i. hovorí o starkom, ktorý sa v parku na lavičke vystatuje pred svojimi rovesníkmi: Ja sa milujem hodinu a päť minút. Päť minúť špásujeme a hodinu som v bezvedomí! Zrejme hodina bezvedomia ako odmena za cvičenie nebude to "orechové".

    Pohyb je prirodzená vlastnosť živých organizmov. Jeho vplyv na človeka, na jeho telesnú schránku i mentálne schopnosti sú známe a vo všeobecnosti uznávané. Diskutuje sa, či pohybová aktivita môže pacientovi priamo spomaliť priebeh ochorenia. Z rôznych prác ( za posledných viac ako 50 rokov sa ich v literatúre našlo na 250 ) je známe zistenie, že cvičenie preukázateľne nezvyšuje závažnosť ani množstvo atakov SM! Naopak, inaktivita, ktorá sa pripisuje typickým známym príznakom pri SM ( ako sú únavnosť, slabosť, spasticita, instabilita, termosenzitivita či depresia ) vedie k sekundárnym komplikáciám zhoršujúcim celkový stav pacienta s SM bez súvislosti s demyelinizáciou či svalovou atrofiou. Sú to najmä osteoporóza, kardiovaskulárne ochorenia, cukrovka 2. typu i rôzne poruchy pohybového aparátu.

    Výsledky metaanalýzy týchto článkov nie je vôbec povzbudivá. Jednotlivé práce sa nedali porovnať medzi sebou a to z rôznych príčin. Nie je možné vytvoriť dvojito zaslepenú randomizovanú skupinu pacientov a porovnať ju s bežnou zdravou populáciou. Skupiny probandov boli nesúrodé aj čo do veku, výsledky neboli konzistentné. Inak znáša záťaž mladý a inak starší jedinec. Obdobne je to v pohlavnostnom rozlíšení. Aj v športe máme kategórie: muži a ženy. Tiež disebilita v širokej EDSS škále nedovoľuje porovnávať pacientov medzi sebou. Inak zvláda cvičenie pacient s EDSS 2 a inak s EDSS 8. U pacientov s vyššou disebilitou je absolútny účinok pohybovej terapie menší a k zlepšeniu fyzického stavu potrebujú dlhší čas. Preto autori v prácach vyraďovali pacientov s vyšším EDSS ako je 6. Pacient, ktorý počas sledovania prekročil pri ataku túto hranicu bol zo štúdie vyradený.

    Súčasný trend v pohybovej aktivite smeruje k väčšej komplexnosti terapie a väčšej pestrosti cvičenia. Tu sa snažíme prikláňať i k športovým aktivitám. Takže nie je vzácnosťou, že pacient s SM sa venuje aeróbnemu cvičeniu, rezistentnému tréningu, cvičeniu jogy a tai-chi, prípadne bežným športovým aktivitám ako je bicyklovanie, korčuľovanie, nordic walking a podobne. Tieto fyzické aktivity je možné podoprieť i psychologicky, psychoterapiou. Športová aktivita obyvateľstva je daná zmenou životného štýlu a je závislá aj od miestnych zvykov. Zaujímavé sú zistenia psychológov, že lepšie výsledky majú skupinové formy cvičenia. Tie umožňujú vytváranie sociálnych väzieb, vzájomnú motiváciu a psychickú podporu pacientov s konečným dôsledkom lepšej spolupráce pri dodržiavaní liečebného plánu.

    Pri fyzickej námahe vzniká v organizme telo, ktoré môže oslabiť výkon pacienta s SM, niektorí autori dokonca hovoria, že je to bežné ( tzv.Uthoffov fenomén ). Pri cvičení v miestnosti by mala byť neutrálna teplota - 20-22 ˚C, vo vode 28-29˚C. Niektorí autori dokonca hovoria o schladení sa pred cvičením, iní zas pri cvičení odporúčajú chladenie cvičenca a odôvodňujú to lepším výkonom. Nie som si istý, či ich počin je dobrý. Nám predsa nejde o súťaženie, nie sme vrcholoví športovci. Nás by cvičenie malo tešiť, navodzovať príjemné pocity. I keď nanuk alebo chladený nápoj počas cvičenia nemusí byť na škodu.

    Pohybová aktivita vo všeobecnosti vie ovplyvniť kardiovaskulárny, respiračný, neuroendokrinný i muskuloskeletálny systém a tiež aj duševné zdravie. Merateľné zmeny však nenastanú hneď po začatí cvičenia. S istotou ich vieme detegovať až po dvanástich týždňoch práce na sebe. Cvičenie vie však ovplyvniť tzv. prozápalové odpovede organizmu v súlade s účinkami imunomodulačných liekov ako sú interferóny či glatinrameracetát. Teda podávané lieky ako i rehabilitačná liečba sa navzájom dopĺňajú. Žiaľ, efekt cvičenia na imunitnú odpoveď je krátkodobý. Z toho rezultuje záver nutnosti sústavného, pravidelného a častého cvičenia. Vieme, že pravidelné cvičenie má vplyv na kognitívne funkcie ako je prevencia ich porúch, ovplyvňuje učenie a vylučovaním endorfínov ovplyvňuje náladu a psychické rozpoloženie. Počas cvičenia sa zvyšuje aj sekrécia antioxidačných enzýmov, čo môže hrať  pozitívnu rolu pri neurosekrécii.  

    Kardiovaskulárna dysautonómia je stav, kedy pacienti s SM majú zníženú reakciu tepovej frekvencie na záťaž oproti zdravej populácii. Tá spôsobuje aj zhoršenie regulácie telenej teploty a vyskytuje sa viac u pacientov s príznakmi únavy. Súčasne sa zvyšuje krvný tlak a jeho nadmerné zvýšenie počas cvičenia ( nemusí byť intenzívne ) môže v extrémnom prípade viesť k zhoršeniu prekrvenia a okysličovania mozgu a aj svalstva. To sa môže prejaviť bolesťou hlavy, závrativosťou, krátkodobým zvýraznením topického nálezu a únavou. Dobrá správa je, že sa všetky tieto abnormality dajú ovplyvniť pravidelnou aeróbnou pohybovou aktivitou s postupným zaťažovaním a nárastom intenzity záťaže.

    Pacientom s SM odporúčame aeróbne pohybové programy miernej až strednej aktivity po dobu 30 minút a to 3-5x týždenne. Malo by to odpovedať v Borgovej škále intenzity stupňu 11-14 ( stupeň 6 znamená pokoj a stupeň 20 vyčerpanie ), pričom subjektívny pocit intenzity zaťaženia je na úrovni "mierne namáhavá".

     Borgova škála je akousi integráciou svalovej činnosti, zmien srdcovo-cievneho systému, bolesti, psychologického stresu, telesnej teploty i podmienok v akých človek cvičí. Ak ku hodnotám tejto škály priradíme číslo 0 získame hodnotu, ktorá približne vyjadruje hodnotu pulzovej frekvencie pri danom zaťažení.

    Z pohľadu výberu pohybových aktivít, by mal v správnej miere obsahovať aktivity aeróbne, silové, ale aj aktivity zamerané na obratnosť a pohyblivosť. Podiel jednotlivých pohybových aktivít by mal byť nasledovný:
 - aeróbne aktivity 50-60% (chôdza, beh, plávanie, cyklistika, aerobik, intenzívnejšie športové hry)
 - silové aktivity 15-20% (cvičenia bez doplnkov- drepy, výskoky atď. alebo cvičenia s doplnkovou záťažou
 - malé činky, posilňovacie stroje, lopty a iné pomôcky)
 - koordinačné aktivity 10-15% (aktivity komplexného charakteru alebo rôzne druhy špeciálnych cvičení)
 - aktivity vplývajúce na ohybnosť 10-15% (joga, strečing, gymnastické cvičenia).

    Samotné aeróbne cvičenie by malo pozostávať zo štyroch fáz: 
1. fáza: rozcvičenie,  2. fáza: aeróbna,  3. fáza: upokojovacia, 
4. fáza: relaxačná, naťahovacia

    Ako som už povedal, intenzita fyzickej aktivity (záťaže) nesmie byť prehnaná. Pacienti, ktorí s cvičením začínajú ( v ktoromkoľvek štádiu SM a stupni disebility ), majú voliť nižšiu intenzitu fyzickej záťaže, záťaž sa zvyšuje postupne, úmerne schopnostiam jedinca. Vždy je potrebné zohľadniť vek, pohlavie, fyzickú zdatnosť, zdravotný stav, možné zdravotné komplikácie atď. Ideálna, ale v niektorých prípadoch aj absolútne nevyhnutná, je príprava individualizovaného tréningového programu po porade s lekárom, neurológom, rehabilitantom, v prípade iných pridružených ochorení aj so špecialistami napr. z oblastí kardiológie, obezitológie, ortopédie, diabetológie.... 

    Intenzita cvičenia by mala byť taká, aby nedochádzalo k nadmernému zadýchaniu. Ak pri cvičení "lapáme" po dychu a nedokážeme súvisle povedať viac ako 2-3 slová, vtedy je intenzita cvičenia veľmi pravdepodobne príliš veľká a cvičenie sa stáva anaeróbnym. Na začiatku rehabilitačných cvičebných postupov je vhodné začať s aeróbnym cvičením a až neskôr kombinovať s prvkami rezistentného tréningu, ktorý pozitívne ovplyvňuje svalovú silu, schopnosť vykonávať bežné denné aktivity a zvyšuje pocit pohody ( well-being ). Rezistentný tréning je odporúčaný ako prevencia a aj ako liečba osteoporózy (najmä u žien ), tiež ovplyvňuje rýchlosť, výdrž a stabilitu chôdze. A aby to nebolo jednoduché, nie je dostatočné množstvo prác, ktoré by vytvorili jasné odporúčania intenzity a záťaže rezistentného tréningu. Niektoré práce totiž nevyzneli dostatočne presvedčivo. Je to dané rôznorodosťou súborov a tak to ostáva na posúdenie na úrovni prísne individuálneho prístupu.

    V minulosti sme sa snažili pacientov s SM šetriť, dokonca boli názory, že pohyb a pravidelné cvičenia sú škodlivé. V súčasnosti je zhoda v názore, že pravidelné cvičenia a pohybová aktivita pacientov s SM sú doplnkom k medikamentóznej liečbe a sú tak súčasťou symptomatickej a podpornej terapie pri SM. Výskum celým spektrom prác dokázal nízku kondíciu pacientov s SM, ktorá nezodpovedá stupňu neurologického postihnutia. Preto sa snažíme určiť bezpečnú tréningovú záťaž  s dôrazom na prísne individuálny prístup ku každému pacientovi. 

    Častým príznakom až hendikepom pacienta s SM je únava. Tá s motorickými a senzitívnymi prejavmi ochorenia vedie k obmedzeniu fyzických aktivít, sociálnej integrácie a k celkovému zníženiu kvality života. O nej si povieme nabudúce.

    Záverom mi dovoľte jednu myšlienku: "Kto si myslí, že zdravie si zabezpečí nečinnosťou, postupuje rovnako ako ten, kto je presvedčený, že si mlčaním zdokonalí svoj hlas." (Plutarcha)

                                                               MUDr Branislav Brežný