Príspevok k pohybovým aktivitám esemkárov III. Novšie trendy vo fyzioterapii pacientov s SM
Rehabilitácia a zvlášť fyzioterapia je aplikovaná pri rôznych ochoreniach, sclerosis multiplex nevynímajúc. Hovoríme, že SM je ochorením tisícok tvárí. Každý pacient je jedinečný a aj rehabilitácia a zvlášť fyzioterapia je u každého pacienta iná. Využíva rôzne postupy a prístupy. Všetko sa to deje, aby sa pacientovi pomohlo čo najefektívnejšie.
Terapeutické postupy v rehabilitácii sa časom vyvíjali, podliehali určitej módnosti a možnostiam toho-ktorého zdravotníckeho zariadenia. V minulosti, ale i teraz, liečba vychádzala z hierarchického modelu riadenia hybnosti a vo fyzioterapii sa to odzrkadlovalo vo facilitačnom prístupe ( napr. Vojtova metóda reflexnej lokomócie a proprioceptívnej neuromuskulárnej facilitácie). Postupne sa však názory na riadenie hybnosti menili. Prispeli k tomu novšie poznatky z neurovied a zobrazovacie metódy. Preto sa do popredia dostáva systémový model " na úlohu zameraný prístup", ktorý sa zaoberá aj špecifičnosťou pacienta.
Oba tieto koncepty majú veľa spoločného, najmä používanie rôznych podnetov k tomu, aby sa dosiahlo lepšej hybnosti a funkcie. Facilitačný prístup kladie dôraz na manuálnu aplikáciu stimulov - podnetov s cieľom uľahčiť a zlepšiť určitú pohybovú funkciu, pohybový vzorec alebo naštartovať pohybový program. Táto technika vyžaduje prísnu kontrolu prevedenia (čo je zásadné) rehabilitačného postupu. Prístup na úlohu zameraného cvičenia používa najmä behaviorálne podnety či stimuly a pacient sa "učí" cvičiť tým, že opakuje danú konkrétnu a cielenú funkciu ( pohyb, komplex pohybov ) v rôznom prostredí a za rôznych podmienok. Cvičenie nie je viazané na sledovanie terapeutom, môže sa robiť napríklad v domácom prostredí. Schopnosť urobiť nejakú funkciu je pri tom dôležitejšia, než kvalita, precíznosťprevedenia.
V klinickej praxi ako u nás, tak ako i v zahraničí, sa používa viacero testov cielene zameraných na SM. Sú to testy v rýchlosti zvládnutia úlohy, test chôdze či manuálnej zručnosti, test rýchlosti spracovania vizuálnej či akustickej úlohy, testy na schopnosť koncentrácie a kognície a ďalšie. Samozrejme, nemôžeme vynechať komplexné neurologické vyšetrenie a stanovenie disebility. To je potrebné k vypracovaniu rehabilitačného plánu a úloh pre každého pacienta individuálne.
V súčasnej dobe začíname aj v rehabilitácii používať sofistikované metódy. V tomto smere sa veľmi dobre uplatnili fMRI ( funkčná magnetická rezonancia ) a DTI( zobrazenie difúzneho senzoru ), ktoré vedia zachytiť kortikálnu reorganizáciu a neurálnu plasticitu na systémovej úrovni a vyšetrenie imunologických parametrov.Použitie sofistikovaných metodík si vyžaduje súčasná doba, doba medicíny dôkazu. Pokiaľ by sme chceli objektivizovať bolesť, pocit stŕpania, svalovej sily, narazili by sme na objektivizáciu týchto symptómov. Nie je metodika, ktorá by exaktne tietopocity kvantifikovala. Preto je potrebné, aby aj do sledovania efektivity rehabilitácie, a to s dopadom na zdravé i choré mozgové tkanivo, sme zaviedli objektívne hodnotenia bez možného subjektívneho skreslenia vyšetrujúcim.
Vytvorili sa rôzne skupiny pacientov, v ktorých sa venovali novým pohybovým aktivitám (rôznym) a tiež izolovaná skupina pcientov, ktorá nemenila svoje zvyklosti. Zistilo sa, že tí, ktorí sa zúčastnili akéhokoľvek pohybového experimentu sa signifikantne zlepšili, kým štvrtá skupina nevykazovala žiadne zlepšenie stavu. V skupinách sa zlepšili sledované ukazovatele, ako bolo EDSS, únava, depresia, dychové parametre a kvalita života.
V súvislosti s tréningom motorických funkcií dochádza u pacientov s SM ku kôrovej reorganizácii motorickej neuronálnej siete, avšak oproti zdravej populácii v menšej miere. Pri posudzovaní medzihemisferálnej spolupráce sa zistilo, že je v niektorých mozgových oblastiach závislosť medzi hemisférami signifikantne väčšia v skupine zdravých ako v skupine chorých. Inými slovami, čím väčšia alebo menšia je amplitúda signálu v jednej hemisfére, táto aktivita mozgu koreluje druhostranne. Fyzioterapia viedla k zosilneniu závislosti amplitúdy medzi hemisférami, čo má výrazný dopad v praxi. Cvičením zdravej, nepostihnutej časti tela, vyvoláme ovplyvnenie chorej časti mozgu, teda zlepšenie chorej časti tela. Preto sa odporúča pohybovať naraz s zdravou aj chorou končatinou.
V úvode klinického sledovania pacientov sa pomocou fMRI dokázal rozdiel medzi chorými na SM a zdravými, avšak po cielenej rehabilitácii už tento rozdiel nebol alebo bol menej markantný. Vyšetrenia fMRI prevedené po rahabilitácii poukazujú na naštartovanie adaptačných a plastických procesov v centrálnom nervovom systéme a tým aj k urýchleniu funkčného zotavenia pomocou fyzioterapie.
Pomocou fyzioterapie vieme ovplyvňovať i imunologické pochody a tým zasahovať do patogenézy SM. Rad štúdií dokázalo, že pravidelná záťaž submaximálnej intenzity vedie k adaptačným imunomodulačným procesom v imunitnom systéme. Predpokladá sa ovplyvnenie hypotalamo-hypofýzo-adrenálnej osi. Zrejme treba do tohto obrazu zakoponovať i prepojenie mozočka s linbickým systémom. Cestou senzomotorických techník fyzioterapie sa stimuluje mozoček a medzi inými stimulujúcimi systémami i imunitný. Niektoré práce hovoria, že imunoaktivitau pacienta s SM je na úrovni podávania interferónov ale trvá iba počas aktívnych pohybových aktivít. V tejto oblasti nás čaká ešte veľa práce.
Fyzioterapia vychádzajúca z najnovších neurofyziologických poznatkov, spočívajúca na ovplyvňovaní psycho-neuro-endokrinno- imunitných reakciách,navodzuje možnosť naštartovania neuroplastických a adaptačných procesov v mozgu. Predpokladá sa, že fyzioterapia môže spomaliť progresiu SM a dočasne zlepšiť a stabilizovať stav klinických funkcií pacienta. V budúcnosti je potrebné nájsť cestu, ktorá tohto cieľa dosiahne najlepšie a stanoviť vhodný algoritmus pre navrhovanie fyzioterapie v klinickej praxi pri SM. Inými slovami, treba dostať výsledky výskumu do bežnej klinickej praxe rajónneho neurológa a fyzioterpeuta.
MUDr Branislav Brežný