Príspevok k problematike videnia
Ľudský organizmus je obdarený zmyslami, z ktorých zrak je určite najdôležitejší. Nielen, že sprostredkuje spojenie človeka s okolím, ale aj prepojením zrakových centier s inými časťami mozgu modifikuje celkové správanie sa v danej situácii. Napojením zrakových vnemov na motorické centrá vykonávame mnohé činnosti automaticky, podvedome a popritom sa človek môže venovať i iným činnostiam. Zrakom vieme vyhodnotiť situáciu a na základe skúseností a naučeného môžeme reagovať napríklad motorickou odpoveďou, zmenou správania sa, či môžeme reagovať emočne.
Videnie je jednou z najnáročnejších funkcií ľudského mozgu. Príchodom vizuálnych stimulov do oka a ich cesta cez jeho anatomické štruktúry až k jeho fotoreceptorom v sietnici oka je stav, ktorý je vzájomne závislý od mnohých faktorov. Následne je prenos zo sietnice do okcipitálneho (tylového ) laloka mozgu a ich analýza a dešifrovanie je komplikovaným procesom, ktorý ako som už spomenul, zahrňuje mnoho častí mozgu.
Najčastejšími sťažnosťami pacientov očných ambulancia je zhoršenie zrakovej ostrosti. Už 30 roční ľudia zisťujú, že potrebujú na čítanie alebo navliekanie nite o očka ihly "dlhšie ruky". Ich zrak sa "pokazil", stratila sa ostrosť, objavil sa dyskomfort pozerania na blízko.
Pod hzrakovou ostrosťou rozumieme mieru priestorového rozlíšenia oka ( jasnosť alebo ostrosť videnia) a jej meranie sa robí na pevnom terči - optotype ( Snellenov optotyp je pomôcka na zisťovanie ostrosti zraku, ktorú vyvinul v roku 1862 holandský oftalmológ Herman Snellen. Vytvoril aj Snellenovu stupnicu na charakterizovanie ostrosti zraku). Môže to byť základné hodnotenie zraku, ale nie úplne zodpovedá denným požiadavkám vizuálnej funkcie človeka, ktorý prichádza do styku s rôznymi podnetmi rôznej intenzity. Zraková ostrosť bola a pravdepodobne aj naďalej bude najčastejšie používaným klinickým meradlom zrakovej funkcie.
Okrem zrakovej ostrosti na kvalitu zraku má veľký vplyv aj kontrastná citlivosť, na ktorú pri hodnotení zraku často zabúdame. Najmä pri posudzovaní zdravotného stavu alebo na posudzovaní činnosti človeka napríklad v pracovnom procese alebo rôznych činností bežného dňa.
Kontrastná citlivosť vyjadruje kvalitu ľudského videnia. Je to schopnosť oka detegovať malé zmeny v osvetlení sledovaných predmetov, ktoré nemajú jasne definované limity. Meranie kontrastnej citlivosti je rovnako dôležité ako zraková ostrosť a v súčasnosti je všeobecne prijímané ako doplnkové, pretože odráža kvalitu videnia a v mnohých prípadoch klesá skôr, zatiaľ čo zraková ostrosť zostáva normálna alebo lepšia. Riadok s najmenšími písmenami, ktorý pacient prečíta, je mierou jeho zrakovej ostrosti. Svetelné lúče, ktoré prichádzajú do oka zo vzdialenosti väčšej než 5 metrov, možno považovať za paralelné (akoby prichádzali z nekonečna), pretože je akomodácia minimálna a je ju možné zanedbať. Z tohoto dôvodu bývajú optotypy konštruované na vyšetrovaciu vzdialenosť 5 alebo 6 metrov. Výsledok vyšetrenia sa vyjadruje zlomkom, ktorý udáva tzv. vízus - V = d/D. V čitateli je vzdialenosť, z ktorej vyšetrovaný číta optotypy (d, obvykle 5 alebo 6 m), a v menovateli je číslo riadku, ktorý vyšetrovaná osoba ešte bezchybne prečíta. Zlomok sa (matematicky) nekráti, to preto, aby bolo zrejmé, z akej vzdialenosti sa vyšetrenie vykonalo.
Kontrastná citlivosť definuje hranicu medzi viditeľným a neviditeľným, ktorá má vo vede o videní elementárny aj klinický význam. Citlivosť na kontrast nemusí byť významná pre diferenciálnu diagnostiku a skríning ochorení oka, pretože nie je špecifická pre to-ktoré ochorenie. Jej významnosť narastá v súvislosti s každodennými problémami pacienta a je aj dôležitým meradlom výsledku pri hodnotení bezpečnosti a úspešnosti liečby pacienta.
Na základe anatomických a fyziologických poznatkov o spracovávaní zrakových informácií a teórií separátnych vizuálnych kanálov sa predpokladalo, že patológie oka, zrakovej dráhy alebo mozgovej kôry sa budú prejavovať abnormálnou funkciou kontrastnej citlivosti a bude tak viesť k abnormálnemu vizuálnemu spracovaniu. To však nemusí byť rozpoznateľné na Snellenových optotypoch. I keď sa u pacientov s optickou neuritídou zlepšením stavu zlepšila i zraková ostrosť, kontrastná citlivosť ostávala stále viac či menej abnormálna. Viacero štúdií potvrdilo, že pacienti s normálnou zrakovou ostrosťou mali problémy dobre rozpoznávať stimuly s nižším kontrastom alebo nižších priestorových frekvencií. Pacienti s vyliečenou optickou neuritídou sa mnohokrát sťažujú na akési "otupené videnie" pri normálnej zrakovej ostrosti a majú tak vizuálny dyskomfort. Tieto pocity pacienta môžu byť pritom ľahko a efektívne objektivizované práve testom kontrastnej citlivosti. Terapia optickej neuritídy teda neovplyvní citlivosť na kontrast tak úspešne ako ďalšie zrakovéfunkcie.
Vyšetrenie zrakovej citlivosti dokáže veľmi citlivo zhodnotiť stav aj druhého oka, ktoré je bez klinickej manifestácie optickej neuritídy. Pacienti mnohokrát majú abnormálnu krivku kontrastnej citlivosti aj na "zdravom" oku. Tento inak asymptomatický stav by mohol byť vysvetliteľný demyelinizačným procesom, ktorý prebehol i na " zdravom - nepostihnutom" oku. Toto skryté bilaterálne postihnutie zrakových nervov sa považuje za rizikové v rámci rozvoja SM. Prax ukázala, že kontrastná citlivosť je citlivejším markerom postihnutia zraku ako je farbocit či perimeter a najviac koreluje so subjektívnymi sťažnosťami pacientov. Dokonca niektoré práce uvádzajú, že porucha kontrastnej citlivosti je detegovaná skôr, ako patológia pri zrakových evokovaných potenciáloch.
Testovanie citlivosti na kontrast môže byť užitočným doplnkom pri hodnotení straty zraku. Konvenčná zraková ostrosť meria priestorové rozlíšenie pri vysokom kontraste, zatiaľ čo testovanie kontrastnej citlivosti hodnotí priestorové rozlíšenie, keď sa kontrast líši. Testovanie citlivosti na kontrast by nikdy nemalo nahradiťhodnotenie zrakovej ostrosti, pretože sa zdá, že jeho úloha je obmedzená na situácie, keď je zraková ostrosť normálna alebo takmer normálna.
U normálnych subjektov korelujú kontrastná citlivosť a ostrosť zraku. Zníženie ostrosti spôsobené refrakčnou chybou má predvídateľný vplyv na kontrastnú citlivosť. Avšak rôzne typy vizuálnej dysfunkcie vrátane mozgových lézií, optických neuritíd súvisiacich s SM, glaukómu, diabetickej retrinopathie, katarakty či amblyopie, môžu spôsobiť zníženie kontrastnej citlivosti napriek takmer normálnej zrakovej ostrosti. Treba si však uvedomiť, že žiadny model straty funkcie kontrastnej citlivosti nie je jedinečný pre tú-ktorú konkrétnu poruchu videnia a s tým súvisiacej diagnózy.
Citlivosť na kontrast je mierou schopnosti vizuálneho systému odlíšiť objekt od pozadia, teda detegovať šedosť a pozadie, alebo rozlišovať medzi podobnými odtieňmi svetla. Testy zvyčajne zahŕňajú prezentáciu písmen alebo číslic, ktoré sú upravované tak, aby sa ich jasnosť čoraz viac podobala pozadiu, kým ich už nebude vidieť. Skúška sa zvyčajne vykonáva za fotopických podmienok (denné svetlo), ale môže sa vykonávať aj za zníženého (mezopickéhol alebo skotoskopického) osvetlenia, aby s mohli vyhodnotiť pacienti so zlou nočnou vizuálnou funkciu.
Znížená kontrastná citlivosť môže veľmi komplikovať bežný život človeka. Je to napríklad pri jazde autom v daždivom dni, môže spôsobiť ťažkosti s čítaním,rozpoznávaním tvári, pri chôdzi po nerovnom povrchu alebo videním chodca na prechode pre chodcov, najmä ak je nedostatok svetla (brieždenie, šero pri západe slnka, zle osvetlené priestranstvá...). Je potrebné posúdiť aj individuálne pacientove potreby osvetlenia počas plnenia zadaných úloh a to ako v interiéri, tak i v exteriéri. Kontrastná citlivosť by sa mala hodnotiť počas rôznych situácií a potrieb vyšetrovanej osoby. Napríklad: prislabo osvetlenej miestnosti, za súmraku, za zamračeného dňa, za zabezpečenia dodatočného svetla, mala by byť tiež poskytnutá dostatočná doba pre oči, aby sa mohli prispôsobiť pri prechode zo svetlého prostredia do tmavšieho a naopak.
Niekoľko štúdií preukázalo, že vyšetrenie kontrastnej citlivosti je užitočné prepochopenie ťažkostí pri vykonávaní každodenných vizuálnych úloh, ktorým čelia starší ľudia v podstate s normálnym zrakom a pacienti s ochorením sietnice, či zrakového nervu. Citlivosť na kontrast je tiež spojená s individualitou alebo kvalitou života. Štúdie preukázali, že strata kontrastnej citlivosti vedie k zníženiu kvality života aj keď je upravená strata ostrosti. Zatiaľ, čo strata ostrosti vedie k problémom ako jenapríklad čítanie malých písmen na obaloch tovaru alebo novín, strata citlivosti na kontrast je spojená s problémami s mobilitou a s ťažkosťami s rozpoznávaním znakov alebo tvárí. Údaje z rozsiahlych štúdií poškodenia zraku naznačujú, že globálne merania kontrastnej citlivosti sú cennými prediktormi ťažkostí v každodennom živote. Zníženie kontrastnej citlivosti na polovinu má porovnateľný vplyv na zvládnutie zadaných úloh a životných situácií, teda na kvalitu života.
Pre posudzovanie neurologického postihnutia vypracoval Kurtzke kvantifikačnú stupnicu porúch funkčných systémov ( EDSS ). Táto stupnica hodností systémy : pyramídový (motorické funkcie ako je napr. chôdza), mozočkové (koordinácia), mozgového kmeňa (reč a prehĺtanie), zmyslové (dotyk, vibrácie a bolesť), vegetatívny systém ( funkcia čriev a močového mechúra), zrakové, duševné a iné ( v priamej súvislosti s SM). Stanovenie stupňa postihu podľa EDSS je kľúčové pre priznanie miery dysebility a invalidity pacienta s SM.
Pretože Kurtzkeho "škála" má určité nedostatky a mnohí neurológovia majú voči nej výhrady, preto sa nepoužíva v bežnej medicínskej praxi. Dôvodov je hneď niekoľko:
- je necitlivá na zmeny stavu, najmä keď už majú pacienti problémy s chôdzou
- kladie priveľký dôraz na schopnosť chôdze
- je necitlivá na kognitívne dysfunkcie pacienta
- výpočet EDSS je veľmi zložitý, má zložité pravidlá pre hodnotenie neurologického vyšetrenia a ich "preklad" do škály EDSS podľa stavu funkčného systému a predovšetkým nereflektuje jemné narastajúce poškodenie pacienta
- nie je citlivá na mnoho klinických zmien pacienta
Pri zrakovom systéme je nutné pre hodnotenie v škále EDSS vyšetrenie zrakovej ostrosti, čo sa pokladá za najdôležitejší parameter pre stanovenie skóre tohoto systému. Posudzuje sa prítomnosť/neprítomnosť skotómov a intaktnosť zrakového poľa. Celkovo zrakový systém sa škáluje 0 - 6, pričom 0 je norma. Ak je hodnota vyššia ako 2, potom je potrebné hodnotu EDSS konvertovať a až táto hodnota sa použije v určení výsledného EDSS skóre. Ako je zrejmé, kontrastná citlivosť sa v EDSS neklasifikuje, napriek tomu, že významne zasahuje do bežného života (nielen pracovného) pacienta s SM. Aj preto je namieste poukazovať na nutnosť prehodnocovania posudkovej činnosti u pacientov s SM a je potrebné klásť väčší dôraz na ostatné poškodené funkčné systémy, ako len a priori hodnotiť chôdzu ( čo sa javí ako veľmi hrubé zjednodušenie problémov bytia pacientov s SM).
Posudzovanie spôsobilosti na prácu je vcelku problematické. V minulosti sme mali závodných lekárov a aj ambulancie pracovného lekárstva (následne oddelenia či kliniky pracovného lekárstva v NsP III. Typu) a tiež na okresných hygienických staniciach ( teraz je to úrad verejného zdravotníctva) bol odbor hygieny práce, ktorí dohliadali najmä na problematické prevádzky, kde by mohla vzniknúť choroba z povolania. Už dorastoví lekári preverovali zdravotný stav adolescentov, či sa hodia na to-ktoré pracovné zaradenie, učebný odbor a podobne. Tiež novo zriaďované prevádzky podliehali schvaľovaniu hygienikom. Tiež samotné podniky majú oddelenia ochrany bezpečnosti práce. Tí priamo vo svojich prevádzkach školia zamestnancov v prevencii poškodenia zdravia a samozrejme, rozoberajú každý prípad úrazu alebo ochorenia z povolania a hľadajú východiská z danej situácie.
A osvetlenie pracoviska bolo a je jedným z kľúčových skúmaných pracovných podmienok. Žiaľ, prihliada sa na predpisy (či sú splnené normy) a nie na individuálne potreby zamestnanca. A to sa netýka len osvetlenia ale aj ergometrie pracoviska - či vyhovuje v kancelárii nábytok, rozloženie prístrojov a pracovných pomôcok, bezbariérovosť prostredia ....
Tiež posudzovanie zdravotného stavu pre výkon vedenia motorového vozidla má mnoho úskalí. A jedným z nich je aj testovanie zraku. Iné podmienky platia pre amatéra a iné pre profesionála. Skúma sa predovšetkým zraková ostrosť a testy na farbosleposť. Kontrastná citlivosť a šeroslepota sa neskúmajú. Vyšetrenia i na očných ambulanciách sa robia za výborných svetelných podmienok. A ak vyšetrovaná osoba nepovie, že má zrakové problémy, tak sa po príčine problémov pacienta nepátra. A potom sa stane, že pri vedení motorového vozidla nie je v noci alebo pri zníženej viditeľnosti videný chodec alebo neosvetlená prekážka na komunikácii. Bežne sa stáva, že chodci alebo bicyklisti i v obciach (nie to ešte v extraviláne obce) nemajú reflexné prvky. V tme a v tmavom oblečení chôdza po komunikácii bez reflexných prvkov sa rovná praktickej samovražde!
Čo môžeme urobiť na zlepšenie zraku? Chrániť oči pred oslnením slnkom alebo umelým zdrojom svetla, pritom dbať na správne osvetlenie miesta, kde sme. Nosiť ochranné pomôcky ako sú okuliare alebo štíty v prašnom prostredí, pri pílení a brúsení predmetov alebo v priestoroch a pri práci, kde by mechanicky mohlo byť poškodené oko. Pri poruche ostrosti zraku nosiť okuliare so správnou korekciou zraku. Pri zmene videnia alebo akéhokoľvek jeho dyskomfortu neváhať a navštíviť lekára. Je veľmi vhodné, najmä ak máme väčšie nároky na svoj zrak alebo ak je poškodený, zvýšiť príjem karotenoidov v potrave, teda vitamín A a jeho prekurzorov. Nezabúdať, že vitamín A je rozpustný v tukoch, takže do jedál s mrkvou patria tuky. Je vhodné zlepšiť prekrvenie sietnice, ktoré privedie do oka potrebné živiny a zlepší odvádzanie metabolitov. Môžu to byť lieky, ktoré predpíše lekár, alebo prírodné látky charakteru potravín. Moji oční lekári mi odporúčajú "vyhrievať oči". Počas slnečných dní sa so zavretými očami nasmerujem k slnku a gúľam očami. Tým sa prehreje sietnica a je to príjemný pocit. Ak slnko nesvieti, alebo večer, keď sú oči unavené,pošúcham si dlane rúk a následne si dlane priložím na oči.
V minulosti boli vykonané štúdie vplyvu flavonovidov na zrak u chorých a zdravých ľudí. Predpokladalo sa, že flavonoidy budú mať vplyv na zrak iba u chorých. Zistilo sa však, že štúdie vykonané na jedincoch so zdravým zrakom mali pozitívne výsledky. Field a kol. uverejnili štúdiu 30 mladých účastníkov so zdravý zrakom. Probandom bolo podávaných 773 mg kakaového flavanolu a citlivosť na kontrast sa meral po dvoch hodinách po jeho konzumácii. Preukázal sa pozitívny účinok. Lee a kol. preukázal pozitívny účinok na jednotlivcov so zhoršeným videním. Mechanizmus, ktorým flavonoidy zlepšujú kontrastnú citlivosť, nie je v súčasnosti známy. Jednou z teórií je ich vplyv na regeneráciu rodopsinu v sietnici. Alternatívnou možnosťou je vasodilatačný účinok flavonoidov. Je známe, že všeobecne zvyšujú prietok periférnej krvi. Tiež zvýšenie prísunu kyslíka, glukózy a ďalších metabolitov do sietnice, ako i odstraňovanie metabolitov, by mohli zlepšiť funkciu sietnice. Obdobne hyperkapnia ( zvýšenie oxidu uhličitého v krvi ) zvyšuje kontrastnú citlivosť a to účinkom vasodilatácie a zrýchlenia prietoku krvi cievami. V neposlednom rade tieto faktory môžu byť potencionálne ovplyvnené zmenami prietoku krvi v mozgu (zrakové centrum kôry okcipitálneho laloka), ktoré sú práve indukované flavonoidmi. Field a kol. totiž pozoroval tiež malé zlepšenia výkonu pri úlohe vizuálnej detekcie pohybu, čo je úloha, ktorá je vlastná spracovaniu vnemov vo vizuálnej kôre mozgu.
Osobne odporúčam čokoládu s vysokým obsahom kakaa. A to denne. Najmä 2 hodiny pred "zrakovým výkonom" ( napríklad šoférovanie, pozeranie TV programu, pohyb v tme...). Konzumácia kvalitnej čokolády (viac ako 70%-ná) je nielen príjemné, ale máme aj pocit, že robíme niečo pre svoje zdravie.
( Čestné prehlásenie: prehlasujem, že nemám žiadne aktíva a ani pasíva v akejkoľvek firme na čokoládu alebo v plantážach na pestovanie kakaových bôbov na svete. Nejedná sa teda o reklamu. )
Je isté, že štúdium funkcie videnia zostane pre vedcov v tejto oblasti vždy príjemnou výzvou. Výskum a objav nových metód na pochopenie fascinujúcich častí ľudského oka a mozgu, ako aj súvislostí medzi nimi sa nezastavia. Určite obohatia aj náš život, život esemkára, život bežných konzumentov medicínskej vedy.
MUDr Branislav Brežný