Vírusy a SM
Skleróza multiplex priťahovala lekárov od dávnych vekov ešte pred konštituovaním neurológie ako samostatnej medicínskej vedy. V dávnych dobách sa výskyt ochorenia "mapoval", stav pacientov sa sledoval a skúšali sa rôzne liečebné postupy. Priebehy ochorenia v jednotlivých prípadoch boli rôzne a aj postih, deficit hybnosti bol rôzny. S tým súvisel aj ich osud. Od diagnostikovania ochorenia ubehla veľmi krátka doba a človek bol upútaný na vozík alebo lôžko.
Viac ako sto rokov lekári uvažovali o možnosti akéhosi zápalového ochorenia mozgu, z čoho rezultoval i klinický názov - encefalitis disseminata chronica, teda chronický roztrúsený zápal mozgu. Patologicko-anatomický nález pri pitve mozgu vykazoval množstvo ružovkastých ložísk v bielej hmote mozgu sklerotického charakteru. Odtiaľ je i názov pre toto ochorenie francúzskych lekárov - sclerosis en plaque. Následne sa ujal názov sclerosis multiplex (SM), multiple sclerosis (MS), rozroušená skleróza (RS)...
Postupným bádaním sa za vznik ochorenia obviňovali rôzne baktérie, plesne, vírusy či iné mikroorganizmy. Priama identifikácia jedného alebo jediného mikroorganizmu zlyhala. Obviňované vírusy, na ktoré v sére postihnutých boli nájdené zvýšené hladiny protilátok a výrazne premorili ľudskú populáciu, neposkytli dostatočný dôkaz, že sú priamou príčinou vzniku SM. Predpoklad, že zavedenie povinného celoplošného očkovania proti nim (problém celospoločenskej, skupinovej imunity) zníži výskyt SM, sa nepotvrdil. Príkladom je očkovanie proti morbilám (osýpky).
V súčasnej dobe hromadíme dôkazy o účasti aj iných environmentálnych faktoroch, vírusy však ostávajú v zornom poli neurológov, neruo-vedcov, infektológov, výskumných špecializovaných pracovísk a aj farmaceutických vývojových laboratórií. V poslednej dobe sú k dispozícii mnohé dôkazy hlavne o spoluúčasti vírusov pri vzniku SM z okruhu Epstein-Barrovej vírusu (EBV), ľudského herpetického vírusu (HHV-6), varicela-zoster vírusu (VZV) či ľudských endogénnych retrovírusov. V ľudskom tele a mozgu vieme detegovať viacero vírusov, avšak ich úlohu nateraz nepoznáme. Premorenosť populácie rôznymi vírusmi je niekedy 90-100%-ná, napriek tomu len v zlomku prípadov dôjde k ich patogenizácii a k vyvolaniu ochorenia. Napriek týmto zisteniam sa ani u jedného vírusu nepodarilo dokázať ich účasť ako primárnu príčinu ochorenia na SM. Preto vírusy považujeme za jeden z dôležitých provokačných faktorov pri vzniku ochorenia SM. Vírusy tak pôsobia na pozadí komplexných predispozičných faktorov, rizikových génov, nízkej hladiny vitamínu D, fajčenia, chronického stresu a zrejme aj mnohých iných faktorov, ktoré doposiaľ nepoznáme.
Predpokladá sa pri vzniku SM spoluúčasť najmä neurotropných vírusov zo skupiny herpetických - EBV, HHV-6 a VZV. Vyskytujú sa v ľudskom tele v "inaktívnom" stave, ale s periodicky sa opakujúcou reaktiváciou. Môžu byť ako spúšťače imunopatologického procesu s konečným "efektom" na nervové bunky. Presun vírusových antigénov a antigénu myelínu do lymfatického systému umožňuje vznik autoimunitného ochorenia akým je SM.
Ostatnú dobu sa do pozornosti lekárov a pacientov dostáva John Cunningham vírus (JCV). Tento vírus dostal meno podľa pacienta, u ktorého sa po prvý raz podarila jeho izolácia. Patrí k vírusom, ktoré sa do organizmu dostávajú zažívacím traktom. V populácii sa vyskytuje pomerne často, podľa niektorých zdrojov je jeho výskyt u obyvateľstva 70 - 90 %. Predpokladá sa, že človek sa ním môže infikovať už v detskom veku. Za normálnych okolností nevyvoláva nejaké závažnejšie ochorenie, ale podobne ako herpetický vírus sa usídli v tele a po čase sa môže, ale ani nemusí klinicky prejaviť. Zdravý človek často ani nevie, že JC vírus v sebe má, pretože mu nespôsobuje ťažkosti.
Ak ale niekto začne užívať imunomodulačnú liečbu, môže sa JCV za určitých okolností "prebudiť" a zmutovať na patogénny, teda na zdraviu škodlivý. Nestáva sa to často, no JC vírus vtedy môže vyvolať vírusový zápal mozgu - progresívnu multifokálnu leukoencefalopatiu (PML). Toto ochorenie môže mať vážne následky a môže skončiť i smrťou. V rámci Európskej únie sa preto pacienti s imunomodulačnou liečbou sklerózy multiplex začínajú testovať na prítomnosť JC vírusu. Zhruba u 60 % z nich bola sérologicky dokázaná prítomnosť JC vírusu. Prítomnosť protilátok znamená, že títo jedinci niekedy prišli do kontaktu s týmto vírusom, a nie že sú automaticky aj nosičmi vírusu alebo, že by u nich prebiehala aktuálne choroba! Ak necelej polovici z testovaných pacientov vyšiel test negatívny, neznamená to, že sa vírusom nemôžu časom nakaziť. Preto počas liečby imunomodulačnýcmi liekmi je potrebné opakované testovanie na prítomnosť JCV.
Mechanizmus prenosu tohto vírusu nie je ešte dobre prebádaný. Vzhľadom na to, že sa vyskytuje aj u detí, nazdávame sa, že k infikovaniu dochádza v detských kolektívoch. Bežne sa populácia netestuje na prítomnosť JCV. Zatiaľ nemáme k dispozícii dostatočne účinné lieky, a preto je hlavným liečebným opatrením okamžité vysadenie imunomodulačnej liečby. Vtedy musí dávať lekár pozor aj na to, aby u pacienta nevznikol tzv. IRIS syndróm (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome, Zápalový syndróm imunitného rekonštitúcie, tiež známy aj ako Syndróm obnovy imunity). Tento stav je pozorovaný v niektorých prípadoch imunosupresie, pri ktorej sa začína imunitný systém zotavovať, ale pritom reaguje na predtým získanú infekciu výraznou zápalovou reakciou, ktorá paradoxne spôsobuje zhoršenie príznakov infekcie a klinického stavu pacienta.
U pacientov, ktorí užívajú natalizumab a majú negatívny test na JCV, je vhodné opakovať ho po roku, aby sme zistili, či pacient medzičasom s vírusom neprišiel do kontaktu. U nás sú pacienti nastavení na liečbu natalizumabom starostlivo sledovaní. Nemám známosť, že by na Slovensku bol hlásený prípad výskytu PML, v ČR bol jeden prípad. Najviac prípadov hlásilo Nemecko a USA, ich počet nepresiahol 200 pacientov a pritom je natalizumabom na celom svete odliečených viac ako 92 000 pacientov.
Príznaky PML ochorenia sú rôzne, pretože závisia od toho, v ktorej časti mozgu sa vyvinie zápal. Najčastejšie ide o neuropsychiatrické príznaky: neobratnosť, nešikovnosť pri činnostiach, ktoré dovtedy nepôsobili ťažkosti, postupujúca slabosť, poruchy zraku, reči, porucha pamäti, myslenia a niekedy aj zmeny osobnosti. Na zisťovanie takýchto zmien existuje test (dotazník), ktorý môže pacient vyplniť v ambulancii.
Naše sestričky a lekári v centrách pre liečbu SM sú detailne oboznámení s touto problematikou a rozhodne nenechávajú nič na náhodu. Starostlivo sledujú priebeh liečby a aktívne sa zaujímajú o stav im zverených pacientov. Z toho rezultujú časté návštevy "rizikových" pacientov v centrách. Nie je to preto, aby znepríjemnili pacientom liečbu, ale preto, aby liečba pacienta s SM bola ideálnou a bez nepriaznivých či nežiadúcich účinkov liečby na pacienta a na výskyt neželaných komplikácii.
Je nesporné, že mnohé vírusy, baktérie, či iné zápal vyvolávajúce agens môžu spustiť kaskádu pochodov vyúsťujúcich do klinického obrazu SM. Tiež je nesporné, že k tomu, aby SM vzplanula je nutná prítomnosť aj iných dispozičných faktorov. Genetici štúdiom genetickej výbavy jednovaječných dvojčiat zistili, že genetika má len zhruba 30%-ný podiel pri vzniku SM. Ostatných 70% ostáva na "iné" faktory. A tými sú životospráva a životný štýl s vylúčením už zistených rizikových faktorov pre vznik SM, chronický stres a environmentálna problematika (zdravé životné prostredie, zdravé potraviny, zdravé bývanie...). A je len na nás, ako s tými 70% "zatočíme"! Je to predovšetkým na nás, ako sa k svojmu zdraviu postavíme. Ja osobne dúfam, že zodpovedne. Držím vám palce.
MUDr. Branislav Brežný