Znova objavený vitamín D ?
Literatúra okolo SM je veľmi bohatá na články o vitamíne D. Je ich viac ako 1100. Je to neprehľadné množstvo informácií, niektoré dokonca protichodné. Je však pravdou i to, že za ostatné desaťročia akoby sa vrece roztrhlo s informáciami o úlohe vitamínu D v imunite človeka a vo svetle
poznatku, že SM je autoimunitné ochorenie dochádza k akejsi akcelerácii vo výskume a hlade po poznatkoch v tejto oblasti.
Vitamín D sa radí medi vitamíny rozpustné v tukoch. Nie je ho možné získať vylúhovaním vo vodných roztokoch, preto je potrebné v strave prijímať určité množstvá tuku. Je to vitamín a steroidný hormón, ktorý má zásadný význam na metabolizmus vápnika a tým aj na všetky zásadné pochody, ktoré sa odohrávajú v bunke. Organizmus si vie sám "vyrobiť" až 80% množstva potreby vitamínu D a asi 20% je však potrebné ho prijať v strave. Donorom je najmä rybí tuk a najmä pečeň, vaječný žĺtok a mliečny tuk ( obsahuje D2- ergokalciferol aj D3 cholekalciferol).
Kým "vlastný" vitamín D ( D 3, cholekalciferol ) získame predovšetkým z kože premenou z provitamínu ( 7-dehydrocholesterolu ) za pomoci ultrafialového žiarenia. Tento dej je priamo úmerný intenzite expozície pobytu na slnku a nepriamo úmerný stupni pigmentácie kože.
Aby sa dal vitamín D v organizme využiť, musí byť 2x hydroxylovaný a to v obličkách a v pečeni. Vznikne tak biologicky aktívna substancia komplexu vitamín-receptor, ktorý v konečnom dôsledku ovplyvňuje metabolické pochody na úrovni genetickej informácie až v objeme 3% celého ľudského genómu.
Anglická choroba, krivica, bola v minulosti najlepšie preskúmaná choroba vo vzťahu k vitamínu D. Vitamín D zaisťuje rovnováhu metabolizmu vápnika, kde podporuje vstrebávanie vápnika z čreva. Jeho nedostatok vedie k vyplavovaniu vápnika z kostí a vzniká tak mäknutie kostí, osteoporóza, v najťažších prípadoch až k odumretiu kosti. V 60-tých rokoch 20 storočia sa objavujú prvé zmienky v literatúre o vzťahu medzi dĺžkou celkovej ročnej a ( letnej i zimnej ) expozície UV slnečného žiarenia a výskytom SM. Už dávnejšie bolo popisované, že je výrazne vyšší výskyt SM na severnej pologuli a to v závislosti od zemepisnej šírky. Objavujú sa práce, ktoré sa zaoberajú imunitou a slnečným žiarením, i práce, ktoré poukazujú na škodlivosť UV žiarenia vzhľadom k výskytu melanómu- karcinómu kože, ktorý je jedným z najzhubnejších nádorov. Húfne sa odporúčalo chrániť sa filtrami proti UV žiareniu s vysokým stupňom účinnosti. Samozrejme, UV žiarenie potom nemalo šancu sa podieľať na hladine vitamínu D v tele.
V súčasnosti sa skúma vplyv bunkovej, protilátkovej i prirodzenej imunity vo vzťahu k SM. Prirodzená, nešpecifická, imunita je okrem iného sprostredkovaná imunitným systémom čreva. Ten je v priamom vzťahu k potravinovým alergénom a hrá zrejme zásadnú a zrejme doteraz nedocenenú rolu. V tomto kontexte Swankove a Jelinekove práce sa stávajú zmysluplné a treba ich brať vážne. Zjednodušene povedané, v rámci prirodzenej imunity vitamín D tlmí produkciu zápal podporujúcich kinínov, čím má protizápalový rsp. protiautoimunitný efekt.
Medzi vedeckými pracovníkmi sa stále diskutujú otázky týkajúce sa normy hladiny vitamínu D v krvi. Totiž, hladina vitamínu D v krvi výrazne kolíše. Je závislá od času odberu v priebehu dňa, ale aj miesta odberu, ročnej doby...čo môže zamotať hlavu pri interpretácii výsledkov a samozrejme aj pri stanovení normy hladiny vitamínu D v krvnom sére. Pri hodnotení hladín vitamínu D sa odporúča stanoviť hladinu ergokalciferolu a cholekalciferolu osobitne. Určitý problém môže robiť aj to, v akých jednotkách sa hladiny vitamínu D stanovujú. Môžu byť ng/ml alebo nmol/l ( prepočet: ng/mlx2,5=nmol/l ). Pri podávaní liekov sa pri dávkovaní používa i "UI alebo IU" čo je medzinárodná jednotka.
V posledných dvoch rokoch boli publikované dánske a holandské práce skúmajúce hladiny sérového vitamínu D. V Dánsku bolo vyšetrených 521 vzoriek krvi pacientov s SM, ktoré im boli odobrané v novorodeneckom veku a boli porovnané s 972 vzorkami zdravých detí. Riziko bolo najväčšie u novorodencov s najnižšími hladinami vitamínu D ( <20,7 nmol/l) a naopak - najnižšie riziko bolo u novorodencov s hladinou vitamínu D >48,9 nmol/l. Táto štúdia dokázala, že nízka hladina vitamínu D je jednoznačným rizikovým faktorom pre vznik SM.
V Holandsku sa uskutočnila multietnická štúdia tehotných žien ( 7 256 ) a ich novorodených detí ( 5 023 ). Z tejto štúdie vyplynulo, že 26% matiek a 46% novorodencov má veľmi nízku hladinu vitamínu D v krvi ( < 25 nmol/l), čo pri horeuvedenom riziku rozvoja SM predstavuje dôležitú informáciu pre diétne opatrenia.
V Poľsku bolo v 2014 r v období zima-jar náhodným výberom vyšetrených celkom 5775 dobrovoľníkov (nie chorých ľudí). Až 66% vyšetrovaných malo hladiny pod 50 nmol/l, 24% malo suboptimálne hladiny vitamínu D v rozmedzí 50-75 nmol/l a iba 9% vyšetrovaných mali hladiny vitamínu D v krvi uspokojivé ( 75-125 nmol/l)
Vitamín D má zrejme nielen vzťah k vzniku SM ale aj k prognóze a spomaleniu priebehu rozvinutej SM, izolovaného neurologického syndrómu nevynímajúc! Zvýšenie hladiny vitamínu D v sére pacientov s SM v priemere o 50 nmol/l počas prvých 12 mesiacov viedlo k 57% zníženiu počtu nových aktívnych lézií na MRI, 57% zníženiu relapsov, 25% zníženiu ročného nárastu T2 vážených lézií na MRI a 0,41% nižším ročným nárastom mozgovej atrofie v priebehu 5-ročného sledovania. V zmysle invalidizácie pacientov s SM sa vyskytol nižší stupeň invalidity v nasledujúcich štyroch rokoch.
Samozrejme, hore uvedené poznatky viedli a vedú k prehodnoteniu používania vitamínu D v klinickej praxi. Rozhodne nie je možné odporúčať novo diagnostikovaným pacientom s SM liečbu len vitamínom D, pretože nie je pri súčasnom vedeckom poznaní overenou a dostatočne účinnou liečbou v porovnaní so štandardami modernej biologickej liečby!
Liečba nízkych hladín vitamínu D v sére alebo doplnková diéto-prevencia najmä vysokými dávkami vitamínu D má svoje úskalia a riziká . Zasahuje do metabolizmu vápnika v tele a preto je potrebné jeho hladiny monitorovať, tiež sledovať obličkové funkcie ( vznik močových kameňov).
Čo povedať záverom?
l./ Každému pacientovi s SM je vhodné stanoviť hladiny vitamínu D v sére a pokiaľ je jeho hladina nízka - tak ju adekvátne liečiť.
2./ Tehotnej pacientke s SM je vhodné sledovať hladiny vitamínu D a ak sú nízke ( väčšia potreba
v tehotnosti ) prehodnotiť dávku substitučnej liečby. Veľmi dôležité je začať liečbu vitamínom D v čo najkratšom čase od stanovenia gravidity. Hladina by mala byť aspoň 100 nmol/l, čo je preventívna hladina vo vzťahu k pre-eklampsii matky a rozvoju astmy u dieťaťa!.
3./ V novorodeneckom veku dieťaťa pacienta s SM cielene urobiť odber na hladinu vitamínu D v sére a ak je nízka, tak začať zodpovedajúcu substitúciu a to dlhodobo.
4./ Novo diagnostikovanému pacientovi stanoviť hladinu vitamínu D v sére a keďže je vyšší výskyt SM u ich súrodencov a detí - stanoviť im hladinu vitamínu D v sére a ak je nízka, začať zodpovedajúcu substitučnú liečbu.
5./ Liečbu vždy riadiť lekárom pre možné nežiadúce účinky liečby. Dojčiacim deťom je najlepšie podať kvapky s vitamínom D v lyžičke mlieka alebo kaše. Nie je vhodné kvapky zmiešať vo väčšom množstve jedla, lebo nie je zaručené, že dieťa zje plnú dávku lieku. Dospelí by mali užiť dávku vitamínu D pri obede alebo večeri - vstrebávanie do krvi sa riadi rozpustnosťou vitamínu D v tukoch, čo je zabezpečené pri väčšom objeme stravy.
6./ Nezabudnúť, že si vitamín D môžme "vyrobiť" na slnku a to 15-30 minútovou expozíciou na slnku. A to v lete či zime. Treba však myslieť i na to, že najsilnejšie UV žiarenie je asi o 12-15 tej hodine, vtedy sa neodporúča expozícia na slnku.
7./ Je potrebné zvýšiť príjem vitamínu D v potrave správnymi diétnym režimom. Veľmi dobrým donorom sú morské ryby, treščia pečeň....Kedysi, počas II. svetovej vojny a aj neskôr sa podával deťom rybí tuk - jedna polievková lyžica týždenne ako prevencia krivice. Ešte keď som chodil na medicínu sme sa učili o rybom tuku - oleum jecoris asseli. Vo svetle farmaceutických prípravkoch sme na tento dar prírody zabudli. A teraz ho pomaly začneme znova objavovať...
MUDr Branislav Brežný